ANATOMIA E FUNZIONE
ANATOMIA
Nella cavità acetabolare o cotiloidea definita anche acetabolo o cotile è situata una faccetta articolare di forma semilunare con la concavità rivolta verso il basso che si articola con la testa femorale, formando l’articolazione coxo-femorale o dell’anca. Nella porzione inferiore del cotile, al di sotto della superficie articolare, è presente una depressione ossea, il retrofondo dell’acetabolo, che si continua inferiormente con l’incisura ischio-pubica.
Il bordo acetabolare è definito ciglio cotiloideo ed è rivestito da una fibrocartilagine a sezione triangolare denominata cercine cotiloideo o limbus. Questo passa a ponte sull’incisura ischio-pubica trasformandosi in una struttura fibrosa che prende il nome di legamento traverso dell’acetabolo. Dall’incisura e dal legamento traverso origina il legamento rotondo, che unisce il cotile alla testa femorale inserendosi nella fovea capitis di quest’ultima. Il retrofondo della cavità acetabolare contiene oltre all’inserzione del legamento rotondo anche un tessuto fibroadiposo definito pulvinar.
Estremità prossimale del femore.La porzione prossimale del femore comprende la testa, rivestita dalla cartilagine articolare, il collo, cilindrico, e il grande e piccolo trocantere su cui si inseriscono robuste muscoli. Le due apofisi sono connesse anteriormente da un sottile rilievo osseo (la linea intertrocanterica) e posteriormente da una salienza definita cresta intertrocanterica. I trocanteri ed il collo rappresentano la metafisi prossimale del femore e connettono l’epifisi (testa femorale) alla diafisi, che è lievemente curva a convessità anteriore ( procurvato femorale).
MUSCOLI
La muscolatura dell’anca comprende il grande gluteo, che si inserisce distalmente sulla linea aspra del femore e cui funzione principale è di estendere l’anca e il medio e piccolo gluteo, che si inseriscono distalmente sul grande trocantere e sono abduttori dell’anca ed importanti stabilizzatori dinamici dell’articolazione, poichè durante la deambulazione sostengono il bacino dal lato portante, impedendone la caduta dal lato opposto.
Lo psoas-iliaco è composto dal muscolo psoas e dal muscolo iliaco che confluiscono in un tendine unico il quale va ad inserirsi sul piccolo trocantere; questo muscolo è il principale flessore dell’anca.
La rotazione esterna dell’anca è controllata dai muscoli pelvi-trocanterici che originano dal bacino e vanno ad inserirsi in una depressione ossea presente tra collo del femore e grande trocantere – fossetta piriforme – e sul bordo posterolaterale del femore. Essi sono: il piramidale o piriforme, il gemello superiore ed inferiore, l’otturatore esterno ed interno ed il quadrato femorale.
I movimenti di adduzione e rotazione interna sono controllati dal muscolo pettineo e dai muscoli adduttori (grande, medio e lungo adduttore) che si inseriscono prossimalmente sul bacino e distalmente a vari livelli sulla linea aspra del femore.
FUNZIONE
L’articolazione dell’anca è in grado di compiere numerosi movimenti e, per l’ampiezza dell’escursione articolare, è seconda solo all’articolazione scapolo-omerale. I principali movimenti sono: la flessione, l’estensione, l’abduzione, l’adduzione, l’intrarotazione, l’extrarotazione e la circumduzione. La flessione ha un’escursione di circa 120°; l’estensione, di circa 30°; l’abduzione, di circa 45°; l’adduzione, di circa 40°; l’intrarotazione, di circa 40°; l’extrarotazione, di circa 45°, mentre la circumduzione rappresenta la somma di tutti i movimenti precedenti. Variazioni in più o in meno rispetto a questi valori dipendono dall’età del soggetto e dalla sua costituzione fisica. In generale i movimenti sono più ampi nel bambino e più limitati nell’adulto obeso.
BORSITI E TENDINIPATIE DELL’ANCA
Sono abbastanza frequenti e interessano più spesso la regione trocanterica.
La borsa trocanterica è situata sulla superficie laterale del grande trocantere e può infiammarsi acutamente, spesso per effetto di microtraumi locali. Caratteristico è il dolore provocato dal decubito laterale sull’anca interessata e dalla digito-pressione sul grande trocantere. I movimenti dell’anca sono normali e non provocano dolore.
Le tendinopatie inserzionali dei muscoli glutei sul grande trocantere causano una sintomatologia dolorosa sovrapponibile a quella della borsite, con la differenza che il dolore è un po’ più prossimale e a volte i movimenti di ab-adduzione attiva e passiva possono essere dolorosi. Spesso le due condizioni coesistono nello stesso paziente.
La diagnosi differenziale deve essere posta con la coxartrosi. La negatività dell’esame radiografico è una conferma diagnostica a favore della borsite e della tendinopatia.
Il trattamento di questa forme si basa sulla fisioterapia e sulle infiltrazioni locali con anestetici locali e cortisonici a lento assorbimento.
ALGODISTROFIA DELL’ANCA
L’anca è una delle sedi elettive di questa affezione che, nella fase iniziale, può simulare qualsiasi malattia, poichè i sintomi sono assolutamente aspecifici. La coxalgia, che a volte insorge acutamente, tende a peggiorare rapidamente e spesso è presente zoppia di fuga. A volte il dolore persiste anche a riposo. All’esame obbiettivo l’articolarità dell’anca è limitata, soprattutto in abduzione ed extrarotazione.
La scintigrafia e la RM sono le indagini di scelta nelle fasi iniziali, sebbene anch’esse siano aspecifiche e non consentano la diagnosi differenziale con la necrosi asettica della testa femorale in fase iniziale. Dopo alcune settimane dall’inizio dei disturbi, l’esame radiografico mostra un’osteoporosi diffusa dell’anca. Il laboratorio è negativo e non sono presenti altri segni clinici generali. La malattia tende alla risoluzione spontanea nell’arco di qualche mese.
Il trattamento consiste nello scaricare l’articolazione usando degli ausili ortopedici e nella somministrazione di antidolorifici e difosfonati.
NECROSI ASETTICA DELLA TESTA FEMORALE
EZIOPATOGENESI
Esistono forme primitive idiopatiche e forme secondarie. Le forme idiopatiche si associano a volte all’alcolismo cronico ed ad alcune dislipidemie, che sono stati considerati fattori predisponenti.
Delle forme secondarie, le più frequenti sono quelle post-traumatiche. Dopo una frattura sottocapitata o una lussazione traumatica dell’anca, il paziente continua a lamentare disturbi dolorosi e gli esami strumentali mettono in evidenza segni di necrosi cefalica.
La malattia è anche relativamente frequente dopo le terapie cortisoniche prolungate, praticate nell’asma bronchiale allergica, nelle malattie autoimmuni ed alcune mlattie del sangue.
QUADRO CLINICO E DIAGNOSI
All’esame obbiettivo si suscita dolore alla pressione a livello della testa femorale in corrispondenza della porzione laterale dell’arcata inguinale e/o a livello della regione trocanterica. I movimenti dell’anca, soprattutto l’intrarotazione, sono limitati e spesso è presente zoppia di fuga.
Nelle fasi iniziali, l’esame radiografico è negativo, mentre la scintigrafia scheletrica può mostrare, nella testa del femore, una zona centrale ipocaptante circondata da un alone di ipercaptazione. La RM dà invece un segnale di iperintensità sia in T1 che in T2 a livello dell’estremo prossimale del femore e rivela la presenza di una raccolta fluida endoarticolare reattiva. Dopo alcune settimane, l’esame radiografico evidenzia un aumento della radiodensità della testa femorale.
L’estensione e la sede della necrosi condizionano la prognosi. Più diffuso è l’interessamento della testa femorale e più soggetta al carico è la zona interessata, maggiore è la possibilità di fratture delle trabecole necrotiche, con conseguente crollo della lamina ossea subcondrale, deformità della superficie articolare ed insorgenza di un’artrosi precoce.
TRATTAMENTO
Negli individui sopra 40-50 anni, l’artroprotesi d’anca è la terapia di elezione. Purtroppo, l’affezione colpisce anche individui molto giovani nei quali l’artroprotesi non ha un’indicazione elettiva. Interventi di osteotomia d’anca per diminuire la pressione sulla zona necrotica o interventi di applicazione di innesti e trapianti ossei vascolarizzati per stimolare l’osteogenesi riparativa costituiscono trattamenti alternativi, soprattutto quando la necrosi è circoscritta. Nelle fasi iniziali della malattia, quando il trattamento conservativo non riesce a controllare il dolore, si possono praticare delle perforazioni nel collo femorale per fare diminuire l’ipertensione midollare.
ARTROSI DELL’ANCA (COXARTROSI)
EZIOPATOGENESI
E’ una delle localizzazioni più invalidanti dell’artrosi, perché l’anca è l’articolazione più coinvolta nel carico, nella deambulazione ed in molte attività della vita di relazione. Si distinguono classicamente forme primitive e forme secondarie ad altre affezioni o a lesioni traumatiche come le fratture dell’acetabolo o del collo femorale. Molte malattie predisponesti come la displasia congenita dell’anca, la malattia di Legg-Calvè-Perthes e l’epifisiolisi del’anca insorgono nell’adolescente o nel giovane adulto.
QUADRO CLINCICO E DIAGNOSI
L’esordio della malattia è spesso subdolo. Il primo sintomo è il dolore nella regione inguino-femorale, trocanterica o glutea, spesso con irradiazione al ginocchio. Il dolore si manifesta inizialmente dopo deambulazione prolungata e recede con il riposo e con l’assunzione di farmaci anti-infiammatori. Con il peggioramento della malattia, l’escursione articolare si riduce, il dolore si presenta anche in alcune posizioni particolari che tendono a sovraccaricare l’anca, come il rialzarsi da una sedia bassa. La coxalgia e la rigidità articolare sono maggiori al mattino e dopo aver mantenuto una posizione a lungo una posizione obbligata. Generalmente il dolore tende a scomparire dopo qualche passo e il paziente ha la sensazione che l’articolazione sia più sciolta. La coxalgia tuttavia, ricompare, dopo deambulazione prolungata e di solito nella seconda parte della giornata.
L’aumento della rigidità articolare porta all’impossibilità di compiere alcuni movimenti (allacciarsi le scarpe, infilarsi le calze e i pantaloni o accavallare le gambe) e al peggioramento della zoppia. Quest’ultima è causata non tanto dal dolore, che tende a scomparire con il progredire della rigidità articolare, quanto dalla perdita di alcuni movimenti, come quello di estensione che, pur avendo un’escursione limitata, è fondamentale per una deambulazione corretta.
L’evoluzione finale della coxartrosi è verso una grave rigidità, spesso in flessione e adduzione dell’anca. Non si arriva mai all’anchilosi perché lo spazio articolare, sia pure ristrettissimo e irregolare, è sempre presente.
L’esame obbiettivo evidenzia dolorabilità alla palpazione della regione inguino-femorale o trocanterica, e limitazione più o meno marcata dei movimenti di intrarotazione e abduzione dell’anca..
Nella rigidità in adduzione, il paziente, per mantenere gli arti paralleli durante la deambulazione, è costretto ad inclinare il bacino dal lato opposto utilizzando l’anca controlaterale. L’arto sano abdotto diventa relativamente più lungo e quando il peso del corpo grava su di esso per ristabilire una uguale lunghezza degli arti, mentre il ginocchio e l’anca si flettono per mantenere gli arti paralleli.
Sia nella rigidità in flessione che in quella in adduzione, come pure nelle forme combinate, l’accorciamento dell’arto è solo apparente perché le misure prese fra la spina iliaca anterior-superiore e l’apice del malleolo interno non mostrano differenze.
L’esame radiografico è l’indagine di scelta. Altre indagini strumentali come RM, scintigrafia, TC ed esami di laboratorio possono trovare indicazioni solo nelle fasi molto iniziali della coxartrosi, in individui giovani in cui l’esame radiografico mostra lievi alterazioni o quando si prospetta una diagnosi differenziale con coxiti reumatiche, necrosi asettica della testa femorale, algodistrofia o malattie tumorali.
Nelle fasi successive della coxatrosi, quando compaiono i tipici segni radiografici, tali indagini sono inutili.
TRATTAMENTO.
Il trattamento varia in rapporto alla fase evolutiva della coxartrosi ed all’età del paziente.
Nelle forme iniziali è indicato una riduzione del carico articolare attraverso la diminuzione del peso corporeo negli obesi e la limitazione della deambulazione (specialmente su terreno scosceso) e delle attività di svago o sportive che sottopongano l’anca a sollecitazioni eccessive. Brevi cicli di anti-infiammatori non steroidei sono indicati negli episodi di riacutizzazione.
Nelle fasi più avanzate possono essere praticate le infiltrazioni endoarticolari con cortisonici a lento assorbimento. Queste hanno un’azione molto efficace sulla flogosi sinoviale reattiva che, nel rapporto costo-beneficio, supera l’azione negativa che gli steroidi esercitano sul metabolismo dei condrociti articolari, già compromesso in maniera irreversibile.
Nelle forme iniziali, e nei pazienti giovani, quando l’artrosi è causata da una alterazione dei rapporti articolari fra acetabolo ed epifisi prossimale del femore, possono essere indicati interventi di osteotomia della porzione prossimale del femore e del bacino.
Quando i disturbi sono continui e non più controllabili col trattamento conservativo, l’intervento di artroprotesi d’anca è la terapia di elezione
FRATTURE
FRATTURE DELL’ACETABOLO
EZIOPATOGENESI
Le fratture dell’acetabolo, rare nel bambino, hanno la massima incidenza nel giovane adulto che più spesso è coinvolto in incidenti stradali. Il meccanismo fratturativo più tipico è quello indiretto, per urto del ginocchio contro il cruscotto della macchina o contro un qualsiasi ostacolo. La forza d’impatto si trasmette lungo la diafisi fino alla testa femorale che funge da ariete, fratturando la parete posteriore o il fondo dell’acetabolo a seconda della posizione dell’arto inferiore al momento dell’incidente. Alla frattura acetabolare può associarsi la lussazione dell’anca. Il trattamento consiste nella riduzione della lussazione (quando presente) e nell’ osteosintesi della frattura acetabolare, la cui superficie articolare deve essere ricostruita nella maniera più anatomica possibile.
COMPLICAZIONI
La complicazione immediata più temibile è rappresentata dalla paralisi parziale o totale dello sciatico causata dall’urto del frammento acetabolare e/o della testa femorale sul tronco nervoso. Le complicazioni tardive sono la necrosi asettica della testa femorale provocata dall’interruzione dei vasi circonflessi e l’artrosi post – traumatica dell’anca.
FRATTURE DELLE BRANCHE ILEO- E ISCHIO PUBICA
Fratture isolate delle branche ileo e ischio pubiche possono invece verificarsi in individui anziani osteoporotici per traumi spesso banali. Sono lesioni non gravi che consentono il carico dopo 2-3 settimane di riposo a letto, quando il dolore si è attenuato.
LUSSAZIONE TRAUMATICA DELL’ANCA
E’ causata da traumi importanti e spesso è la conseguenza di incidenti stradali. L’epifisi prossimale del femore può lussarsi superiormente, inferiormente, posteriormente o anteriormente rispetto all’acetabolo, sebbene le più frequenti in assoluto siano le lussazioni posteriori.
La riduzione deve essere eseguita d’urgenza ed in anestesia generale. La manovra riduttiva richiede una trazione ed una controtrazione importante. La complicazioni più temibili sono, in fase immediatata, la compromissione del nervo sciatico e, in fase tardiva, la necrosi avascolare della testa femorale dovuta all’interruzione dei vasi circonflessi.
FRATTURE DEL COLLO DEL FEMORE
EZIOPATOGENESI
Rare nei bambini e negli adolescenti, e meno rare nel giovane adulto perché spesso causate da incidenti automobilistici o del lavoro, sono invece molto frequenti nell’anziano a causa dell’osteoporosi. La rarefazione delle trabecole ossee del collo femorale e della regione trocanterica determina, infatti, una ridotta resistenza meccanica di questa parte del femore che predispone alla frattura. Talora, quando l’osteoporosi è notevole, la frattura può essere quasi spontanea, causata cioè da un minimo trauma o conseguenza del carico nella deambulazione.
Con l’aumento della vita media e l’elevata incidenza dell’osteoporosi oggi si ritiene che le fratture del collo femorale per la loro frequenza, la necessità del trattamento chirurgico e per la lunga riabilitazione, incidano in maniera sensibile sulla spesa sanitaria mondiale.
ASPETTI CLINICI E DIAGNOSI
Il quadro clinico è spesso molto caratteristico per tre elementi obiettivi: 1) dolore nella regione dell’anca nei tentativi di muovere l’arto; 2) accorciamento dell’arto fratturato, che si osserva nelle fratture scomposte ed è dovuto alla risalita del moncone distale per la trazione esercitata dai muscoli; 3) extrarotazione dell’arto, anch’essa presente soprattutto nelle fratture scomposte e dovuta all’azione prevalente dei muscoli extrarotatori (ileopsoas, pelvi-trocanterici, medio e piccolo gluteo) rispetto agli intrarotatori..Inoltre il paziente è in posizione supina e non può sedersi, né alzarsi sia per il dolore, sia per l’impotenza funzionale. Talora, peraltro, il paziente riferisce di aver potuto deambulare per alcune ore o giorni, seppure con dolore. Ciò si verifica particolarmente nelle fratture mediali non, o poco, scomposte e con frammenti “ingranati”.
Uno dei problemi che pongono queste fratture è quello delle complicazioni generali precoci, possibili soprattutto in un individuo anziano con malattie, quali diabete, arteriosclerosi, enfisema polmonare, ipertrofia prostatica. La permanenza forzata a letto può facilmente causare infezioni delle vie respiratorie ed urinarie (broncopolmoniti, cistiti e cisto-pieliti) piaghe da decubito, disturbi circolatori cerebrali, intasamento intestinale (fecalomi), aumento della glicemia.
TRATTAMENTO
L’obiettivo principale è di mobilizzare il più precocemente possibile il paziente, mediante la rapida stabilizzazione della frattura (si parla in questi casi di urgenza differita), per consentirgli la stazione seduta e la deambulazione. Ciò può essere ottenuto solo attraverso un intervento chirurgico, che è praticato in quasi tutte queste fratture ( endoprotesi o artroprotesi oppure l’uso delle viti che però ha l’inconveniente di dover evitare il carico per 1.2 mesi. Le protesi, invece, consentono il carico anche il giorno seguente all’intervento.
Nelle fratture laterali, invece, la zona di appoggio per lo stelo protesico è fratturata e si deve quindi effettuare un’osteosintesi. Questa può essere effettuata con una vite-placca o con un chiodo gamma più o meno lungo a seconda della sede di frattura (pertrocanterica o sottotrocanterica). Con questi mezzi di sintesi il paziente può essere messo seduto anche immediatamente. Il periodo di astensione dal carico dipende dal mezzo di sintesi impiegato e dalla stabilità dela frattura, ma varia di solito da 1 a 4 settimane.
FRATTURE DELLA DIAFISI FEMORALE
GENERALITA’
Sono spesso causate da gravi eventi traumatici, come gli incidenti stradali o del lavoro, le cadute dall’alto e le calamità naturali. Sono più colpiti i giovani adulti, raramente gli anziani. Possono verificarsi tutti i tipi di frattura: trasversale, obliqua, spiroide¸ comminuta, bifocale. Nei gravi politraumi conseguenti ad incidenti stradali sono frequenti le esposizioni oppure le associazioni con lesioni traumatiche degli organi splancnici e del sistema nervoso centrale.
Gli spostamenti interframmentari si instaurano rapidamente e sono spesso notevoli per l’azione delle voluminose masse muscolari della coscia.
TRATTAMENTO
Il trattamento immediato sul luogo dell’incidente consiste nel contenere l’arto con una tutela temporanea per ridurre i movimenti interframmentari e con essi il dolore e l’emorragia.
Al ricovero in ospedale, l’arto viene messo in trazione su telaio ortopedico (trazione trans-condiloidea femorale o trans-tuberositaria tibiale), per detendere gradualmente la muscolatura e ridurre il più possibile gli spostamenti interframmentari.
Il trattamento definitivo è chirurgico e consiste nella stabilizzazione dei frammenti di frattura con un chiodo endomidollare.
Nelle fratture esposte, il trattamento più corretto prevede l’impiego di fissatori esterni.
La consolidazione si ottiene in 3-5 mesi, ma dalla stabilità della sintesi dipendono la mobilizzazione immediata o precoce del ginocchio e dell’anca, ed il carico. Nelle osteosintesi stabili il carico può essere consentito dopo pochi giorni o settimane, con l’ausilio di bastoni canadesi.
Il trattamento è invece conservativo nei bambini fino a 6 anni di età (applicazione di apparecchio gessato femoro-podalico) e misto nei bambini più grandi e negli adolescenti nei quali si deve evitare di ledere le cartilagini di accrescimento. Si possono usare un fissatore esterno, o chiodi elastici endomidollari, associati ad apparecchi gessati o tutori ortopedici.
