ANATOMIA E FUNZIONE
ANATOMIA
POLSO
Le ossa della regione del polso sono rappresentate dall’estremità distale del radio, costituita dalla metafisi e dall’epifisi, il cui angolo laterale forma l’apofisi stiloide radiale, dall’estremità distale dell’ulna, detta testa, da cui si diparte l’apofisi stiloide dell’ulna, e dalle ossa del carpo. Queste sono disposte in una filiera prossimale (scafoide, semilunare, piramidale e piriforme) e una filiera distale (trapezio, trapezoide, grande osso e uncinato).
L’epifisi radiale è unita alla testa dell’ulna da legamenti anteriori e posteriori. La prima filiera del carpo si articola con la superficie articolare del radio e non con la testa dell’ulna, che è separata dalle ossa del carpo dal legamento triangolare. La superficie articolare del radio è in contatto solo con lo scafoide e il semilunare. Ognuna delle ossa del carpo ha più di una faccia articolare che si contrappone ad una delle facce delle altre ossa carpali o, per le ossa della filiera distale, alla base dei metacarpi. Ogni osso del carpo è unito agli altri da legamenti.
Il canale del carpo. è un condotto osteofibroso formato posteriormente dalle ossa del carpo e anteriormente dal legamento traverso del carpo. Il legamento s’inserisce sullo scafoide e sul trapezio, da lato radiale, e sul piriforme e l’uncinato, dal lato ulnare. Nel canale del carpo, o tunnel carpale, decorrono i tendini flessori delle dita della mano, con le relative guaine tenosinoviali, e il nervo mediano.
TENDINI DELLA FACCIA DORSALE
Sono i tendini dell’estensore comune delle dita, dell’estensore proprio dell’indice e dell’estensore proprio del mignolo, e i tendini dell’estensore lungo del pollice, e dell’estensore breve e dell’abduttore lungo del pollice che sono situati uno accanto all’altro. Tutti questi tendini sono circondati da guaine sinoviali. Profondamente a questi tendini si trovano quelli degli estensori radiali, lungo e breve, del carpo. Tutti i tendini della regione dorsale sono sormontati dal retinacolo degli estensori. Da questo si dipartono vari setti verticali che si fissano all’osso, formando condotti osteofibrosi, che mantengono i tendini aderenti alla superficie ossea. Tra questi, vi è il condotto per l’estensore breve e l’abduttore lungo del pollice, che decorrono lungo la stiloide radiale. Tra l’estensore lungo del pollice e i tendini accoppiati dell’estensore breve e abduttore lungo del pollice, vi è una depressione, ben apprezzabile facendo estendere il pollice, detta tabacchiera anatomica. Profondamente a questa è situato lo scafoide.
TENDINI DELLA FACCIA VENTRALE
MANO
MUSCOLI
Nel palmo della mano vi sono due gruppi di muscoli intrinseci (che hanno un’origine locale) che formano l’eminenza tenare, dal lato del pollice, e l’eminenza ipotenare, dal lato del mignolo. I muscoli dell’eminenza tenare (abduttore breve, flessore breve e adduttore del pollice) sono innervati dal ramo motorio del nervo mediano che origina nel canale del carpo. I muscoli dell’eminenza ipotenare (abduttore, flessore breve e opponente del mignolo) sono innervati dal nervo ulnare.
I muscoli lombricali si trovano nel palmo della mano, accanto ai tendini flessori delle dita su cui s’inseriscono. Più profondamente si trovano gli interossei della mano, situati negli spazi intermetacarpali.
APONEUROSI
Vi sono due aponeurosi nel palmo della mano: l’aponeurosi palmare superficiale, situata subito sotto la cute, e l’aponeurosi palmare profonda, posta profondamente ai tendini flessori delle dita.
TENDINI
Nel palmo della mano i tendini flessori comuni delle dita decorrono nelle logge aponeurotiche prima descritte, mentre il flessore lungo del pollice decorre tra i muscoli dell’eminenza tenare. Il muscolo flessore breve del pollice è situato nell’eminenza tenare e il suo tendine s’inserisce sulla base della I falange del pollice, mentre il flessore lungo, dopo essere passato nella sua puleggia, s’inserisce sulla base della II falange.
Nelle altre dita, il tendine flessore superficiale, a livello della I falange, si divide in due linguette che s’ inseriscono sulla base della II falange. Tra le due linguette passa il flessore profondo, che si inserisce sulla base della III falange .
Gli estensori comuni delle dita sono uniti, sul dorso della mano, da bande fibrose trasversali, che non coinvolgono gli estensori propri dell’indice e del mignolo. Lo stesso vale per i due estensori breve e lungo del pollice, che si inseriscono, rispettivamente, sulla base della I e II falange del pollice. Il tendine estensore comune, a livello della I falange, si divide in tre linguette tendinee: l’estensore centrale si inserisce sulla base della II falange e i due estensori laterali si uniscono poco prima della base della III falange e si inseriscono su questa .
SINDROME DEL CANALE DEL CARPO
E’ una compressione del nervo mediano nel canale del carpo.
EZIOPATOGENESI
Questa sindrome è più frequente nelle donne, soprattutto in età perimenopausale. La causa è una tenosinovite dei tendini flessori delle dita, per lo più aspecifica e talora reumatoide, o una fibrosi del legamento traverso del carpo responsabile di un ispessimento del legamento. Fattori predisponenti sono rappresentati da attività che comportano frequenti movimenti del polso o da lavori che implicano una flessione di lunga durata dell’articolazione, come cucire o ricamare. In ambedue i casi vi è un aumento della pressione intracanalare, che normalmente raggiunge i valori massimi in flessione, e soprattutto in estensione del polso, a 90°. La conseguenza è un ispessimento flogistico delle guaine tendinee o un ristagno venoso che riduce lo spazio per il nervo.
Una causa meno frequente è una ristrettezza del canale per fratture scomposte dell’estremità distale del radio.
QUADRO CLINICO E DIAGNOSI
Il quadro clinico più comune è rappresentato da formicolii e ipoestesia nella regione volare delle prime 3 o 4 dita della mano. Più raro è un dolore che s’irradia dal polso verso le dita. I sintomi tendono ad acuirsi nel riposo notturno per ristagno della circolazione venosa ed edema. Il dolore si può irradiare verso il gomito. Nelle fasi più avanzate, che comportano un deficit funzionale del ramo motorio del nervo mediano, vi è ipotrofia dell’eminenza tenare e deficit di forza nell’opposizione del pollice, valutabile facendo “serrare” pollice e 4° o 5° dito.
Obiettivamente vi possono essere dolore e parestesie irradiate al palmo della mano e alle dita quando si percuote con l’indice sulla faccia volare del polso (segno di Tinel). Lo stesso può accadere se si esercita una pressione prolungata sul canale carpale. Patognomonico è anche il segno di Phalen, che consiste nel provocare o acuire i sintomi con la flessione prolungata del polso.
La diagnosi strumentale viene fatta con l’EMG motoria e sensitiva. In caso di compressione, vi è una diminuzione della velocità di conduzione motoria e sensitiva del nervo e un aumento del tempo di latenza tra l’applicazione dello stimolo elettrico e la derivazione distale del potenziale di azione. Una radiografia può essere utile nei pazienti con pregressa frattura di polso.
TRATTAMENTO
Il trattamento conservativo è da riservare ai pazienti con compressione modesta, che spesso hanno disturbi solo notturni, e a quelli con sintomi ad inizio recente. Esso consiste nell’uso di un tutore che evita la flessione ed estensione del polso. Quando prevale il dolore, può essere effettuata un’infiltrazione di un cortisonico a lento assorbimento nel canale del carpo. Può essere indicata anche la terapia antinfiammatoria farmacologia o fisica locale.
Il trattamento chirurgico consiste nel sezionare longitudinalmente il legamento trasverso del carpo e resecarne parzialmente i lembi laterali, isolare il nervo dai tendini flessori delle dita e, in caso d’ipertrofia delle guaine tenosinoviali, nell’escidere le guaine stesse. I risultati tendono ad essere poco soddisfacenti quando la compressione del nervo è molto marcata e di lunga durata. Ciò si verifica particolarmente in presenza di una grave atrofia dell’eminenza tenare.
MALATTIA DI DUPUYTREN
La malattia consiste nell’ispessimento e nella retrazione delle bendellette pretendinee dell’aponeurosi palmare superficiale e spesso anche della fascia digitale volare, che porta progressivamente ad una flessione del dito o delle dita interessate.
EZIOPATOGENESI
L’eziologia della malattia è solo parzialmente nota. Sicuramente svolgono un ruolo i microtraumi ripetuti sul palmo della mano, che provocherebbero emorragie interstiziali responsabili di processi infiammatori cronici. La presenza di una certa familiarità suggerisce l’intervento di fattori genetici . Tale patologia sarebbe più frequente nei diabetici, nei fumatori e negli alcolisti, ed è spesso bilaterale. Sono più colpiti i maschi in età media e medio-senile.
QUADRO CLINICO
La malattia inizia con la formazione, nel contesto delle bendellette pretendinee dell’aponeurosi palmare, di noduli fibrosi in corrispondenza di uno o più delle strutture metacarpo-falangee. I noduli, raramente dolorosi, aderiscono alla cute che assume un aspetto ombelicato. Molto lentamente, nel corso di anni, o talora rapidamente, i noduli si fondano formando tralci fibrosi che fissano l’aponeurosi al sottocutaneo e alla cute, e si estendono ai setti fibrosi verticali che raggiungono l’osso.
Gli assi metacarpo-falangei più frequentemente interessati sono il IV e il V, seguiti dal III. Classicamente si distinguono cinque stadi della malattia: stadio 0, quando è presente solo il nodulo; stadio 1, quando è presente il cordone fibroso retraente che causa una flessione del ditoda 0° a 45°; stadio 2, quando la flessione del dito varia da 45° a 90°; stadio 3, in cui la flessione del dito arriva fino a 135°; e stadio 4 quando vi è la massima flessione della metacarpo-falangea e dell’interfalangea prossimale, mentre l’interfalangea distale è iperestesa. Talora la malattia si arresta allo stadio 0 o 1, ma per lo più progredisce verso gli stadi più avanzati. La diagnosi differenziale si pone, nella fase del nodulo, con i fibromi cutanei, e in quelle successive, con cicatrici retraenti in esito a ferite cutanee o con la flessione rigida delle dita conseguente a lesioni nervose di lunga data.
TRATTAMENTO
Nello stadio 0, e anche 1, non vi è indicazione chirurgica. In questi stadi non vi è alcun trattamento che abbia una dimostrata efficacia. L’intervento è l’unico trattamento valido negli stadi successivi, anche se nello stadio 4 avanzato il trattamento chirurgico può non consentire un’estensione completa del dito interessato. L’intervento consiste nell’effettuare un’ aponeurectomia, ossia l’escissione della fascia palmare retratta nella regione metacarpale e digitale, attraverso incisioni cutanee a “zig-zag”, per evitare cicatrici cutanee retraenti chepossono compromettere il risultato dell’intervento. L’affezione può recidivare, soprattutto quando l’asportazione del tessuto fibroso patologico non è stata radicale.
MALATTIA DI DE QUERVAIN
E’ una tenosinovite stenosante dell’estensore breve e dell’abduttore lungo del pollice nel condotto osteofibroso che attraversano a livello della stiloide radiale.
Sono colpite soprattutto donne. Determinate attività lavorative o ricreative che comportano un’estensione del polso con il primo dito abdotto, come accade durante un atteggiamento di presa, predispongono a questa malattia. In questo movimento, il cambiamento di decorso dei tendini rispetto al canale osteofibroso determina un attrito dei tendini stessi contro la puleggia fibrosa del condotto con tendenza della guaina sinoviale ad andare incontro ad una flogosi cronica.
La guaina sinoviale è ispessita e talora iperemica. I tendini, distalmente al tunnel stenotico, possono avere un aspetto fusiforme per lo strozzamento subito nel condotto osteofibroso
Il quadro clinico è caratterizzato da dolore a livello della stiloide radiale, sia spontaneo, sia nei movimenti del pollice, soprattutto nello stringere un oggetto tra il pollice e le altre dita o nel sollevare pesi. Obiettivamente, si rileva una tumefazione nella regione della stiloide radiale, dolore alla pressione locale, e nella deviazione ulnare forzata della mano (segno di Finkelstein) (Fig. xx).
Il trattamento consiste in antinfiammatori per via generale e in terapia fisica. Se questi, come spesso avviene, sono inefficaci, è utile effettuare 1-2 infiltrazioni di un cortisonico a lento assorbimento lungo il decorso dei tendini. Nei casi resistenti, vi è indicazione al trattamento chirurgico, che consiste nella sezione della guaina tendinea e del retinacolo fibroso soprastante, che non deve essere asportato interamente per evitare la sublussazione dei tendini.
DITO A SCATTO
Il cosiddetto dito a scatto o tenosinovite stenosante del flessore lungo delle dita della mano è la più frequente delle tenosinoviti stenosanti. La malattia si verifica a livello dell’articolazione metacarpo-falangea al passaggio del tendine nella sua puleggia.
Bambino. Nella gran parte dei casi è interessato il flessore lungo del pollice. Nel bambino è stato ipotizzato che la malattia sia dovuta ad un ispessimento nodulare congenito del tendine, responsabile dell’ostacolo al suo scorrimento nella guaina tendinea.
Il quadro clinico è caratterizzato dalla difficoltà ad estendere il dito. La difficoltà aumenta progressivamente fino a comportare un blocco permanente in flessione del dito. Frequenti manovre di flesso-estensione del dito, prima che questo s’irrigidisca in flessione, può risolvere la malattia. In caso contrario, il trattamento è chirurgico e consiste nel sezionare la puleggia e la guaina sinoviale longitudinalmente.
Adulto. Le dita più interessate sono il pollice, il terzo e quarto dito. La causa è un ispessimento della guaina sinoviale o della puleggia, che restringono lo spazio per il tendine, che “scatta”nella flessione e nell’estensione del dito. L’origine dell’ispessimento è presumibilmente microtraumatica. Generalmente lo scatto è chiaramente visibile o apprezzabile alla palpazione ed è doloroso.
La malattia può risolversi spontaneamente in pochi mesi. Se ciò non avviene, il trattamento consiste, nelle forme con scatto e dolore moderato, nell’infiltrazione di un cortisonico a lento assorbimento lungo la guaina del tendine interessato. In quelle marcate e di più lunga data, il trattamento è chirurgico e consiste nel sezionare la puleggia e la guaina tendinea (tenolisi).
CISTI POLSO E MANO
Sono erniazioni della membrana sinoviale dell’articolazione del polso. Nella genesi delle cisti un ruolo significativo è svolto da frequenti, energiche flessioni ed estensioni del polso. La cisti comunica con la cavità articolare mediante un sottile colletto, in cui si può realizzare un meccanismo a valvola che consente al liquido sinoviale di entrare nella cisti ma non di uscirne; oppure il colletto si può obliterare. Con il tempo, quindi, il liquido della cisti si disidrata e diventa più o meno gelatinoso.
Le cisti possono essere localizzate sulla regione dorsale o palmare del polso e possono avere dimensioni variabili da una piccola nocciola ad una noce. Le dimensioni possono diminuire spontaneamente ed aumentare dopo ripetuti sforzi del polso. Di solito causano dolore quando sono piccole o quando aumentano di volume, e particolarmente negli “sforzi” del polso. Le cisti dorsali si differenziano da quelle delle guaine sinoviali dei tendini estensori perché queste sono localizzate distalmente al retinacolo degli estensori, in regione metacarpale.
Il trattamento è indicato quando la cisti è dolorosa o tanto grande da creare un difetto estetico. La terapia conservativa consiste nell’evacuare il contenuto cistico con un ago di grande calibro. Peraltro, l’evacuazione può essere parziale o può fallire se il liquido è molto gelatinoso. Inoltre, la cisti si può riformare in pochi giorni anche se viene svuotata interamente. L’asportazione chirurgica della cisti comporta il rischio di recidiva, soprattutto quando il colletto cistico è molto profondo ed è, quindi, difficile o impossibile asportarlo interamente.
ARTROSI
ARTICOLAZIONE TRAPEZIO-METACARPALE
L’artrosi di questa articolazione, detta anche rizoartrosi è piuttosto frequente, in età medio-senile e senile, soprattutto nelle donne. Vi è dolore a livello della base del I metacarpo alla pressione e nei movimenti del pollice, che in fase relativamente avanzata sono ridotti di ampiezza e in fase avanzata sono quasi aboliti, con perdita della funzione di presa del pollice. In questa fase il dito è addotto e i muscoli dell’eminenza tenare sono ipotrofici. La base del metacarpo appare ipertrofica e irregolare.
Il trattamento, nelle fasi iniziali, consiste in terapia medica antiflogistica, terapia fisica antalgica e kinesiterapia per ridurre la rigidità articolare. Talora può essere indicato effettuare 1-2 infiltrazioni di un cortisonico a lento assorbimento in sede articolare e periarticolari. In fase avanzata vi può essere un’indicazione chirurgica. L’intervento consiste nell’effettuare un’artrodesi della trapezio-metacarpale o un’artroplastica, consistente nell’interporre tra le due ossa, dopo asportazione delle superfici articolari, di una porzione di tendine raggomitolato (palmare lungo, estensore radiale lungo del carpo, flessore radiale del carpo). L’impianto di una protesi articolare è poco attuato.
ARTICOLAZIONI INTERFALANGEE
L’artrosi delle interfalangee distali è una malattia a carattere ereditario. Colpisce di solito donne in età medio-senile o senile. Inizialmente compaiono delle piccole nodosità molli e dolorose, ai lati del tendine estensore, dovute a degenerazione mucoide dei tessuti periarticolari o a cisti mucoidi. Successivamente si formano dei noduli duri dovuti ad osteofiti prominenti sotto la cute (nodi di Heberden). In questo stadio il dolore scompare. Nelle fasi avanzate dell’artrosi, la III falange può essere deviata dal lato radiale o ulnare. Cisti mucoidi grandi e dolorose possono essere asportate chirurgicamente. Negli stadi avanzati dell’artrosi può essere indicata un’artrodesi.
Le interfalangee prossimali sono interessate più raramente di quelle distali.
FRATTURE
FRATTURE DELL’ESTREMO DISTALE DEL RADIO
Comprendono le fratture della metafisi radiale e quelle dell’epifisi radiale. Le prime, a loro volta, comprendono due tipi opposti di frattura: quella di Colles e quella di Goyrand.
Considerate nel loro insieme, queste sono tra le fratture più frequenti dell’intero organismo. Esse colpiscono adulti di qualsiasi età, ma soprattutto soggetti anziani osteoporotici. La loro frequenza, quindi, è più elevata nelle donne.
FRATTURA DI COLLES
Questa frattura è causata da caduta sul palmo della mano. La linea di frattura, più o meno trasversale, interessa la metafisi radiale. Alla frattura radiale, si associa una frattura da strappamento della stiloide radiale. Generalmente la frattura è scomposta ma con ingranamento, ossia compenetrazione di varia entità, dei monconi di frattura. Il frammento distale del radio presenta uno spostamento tipico, in direzione radiale e dorsale. Il piccolo frammento di frattura dell’ulna è diastasato e spesso spostato radialmente.
TRATTAMENTO
E’ generalmente incruento. Consiste nel ridurre la frattura e applicare un gesso brachio-metacarpale. La riduzione può essere effettuata senza anestesia o in anestesia tronculare (all’ascella) o generale. Per la riduzione, mentre un’assistente fa una controtrazione afferrando il braccio sopra al gomito, l’operatore effettua un’energica trazione distale afferrando con una mano il pollice e con l’altra la regione metacarpale; dopo una fase iniziale di trazione longitudinale, il polso viene flesso e deviato verso l’ulna per ridurre lo spostamento del frammento distale.
Quando la frammento distale del radio è instabile, lo si può fissare al frammento prossimale con fili di Kirschner introdotti per via percutanea (senza incisioni cutanee). Quando la riduzione effettuata manualmente non è soddisfacente, o quando si ritiene che non potrà essere soddisfacente, si può usare un fissatore esterno o, raramente, effettuare un intervento aperto e applicare una placca a T o a L.
L’immobilizzazione viene mantenuta per 30-35 giorni. Successivamente si attua la rieducazione funzionale.
ESITI
Spesso residua una modesta riduzione dell’articolarità del polso, che non comporta significativi deficit funzionali. Quando la riduzione dei frammenti è inadeguata, invece, residuano deformità dell’estremo distale del radio e riduzione, talora marcata, della flessione o estensione del polso. Una cattiva riduzione può favorire una riduzione di ampiezza del canale del carpo e una sindrome compressiva del nervo mediano.
FRATTURA DI GOYRAND
Più rara della frattura di Colles, è detta anche Colles inversa. E’ causata, infatti, da una caduta sul
dorso della mano, invece che sul palmo della mano e il frammento radiale distale si disloca ventralmente, invece che dorsalmente. e in direzione radiale. Analoghe sono altre caratteristiche:, la linea di frattura è trasversale, i frammenti di frattura sono ingranati e sul piano frontale lo spostamento del frammento è verso il lato radiale.
QUADRO CLINICO E TRATTAMENTO
Vista sul piano laterale, la mano è deformata a “ventre di forchetta”, per la dislocazione ventrale del frammento di frattura. La deformità è confermata dalla radiografia laterale.
Il trattamento è analogo a quello della frattura di Colles, con la differenza che la riduzione viene effettuata con un movimento in direzione opposta, ossia estendendo il polso. Anche in questo caso, vi può essere un cattivo risultato, in termini di persistente deformità e riduzione dell’articolarità, quando la riduzione non è adeguata. D’altro canto, in questo tipo di frattura la riduzione è meno stabile che nella frattura di Colles, con maggiore tendenza, quindi, alla recidiva della scomposizione.
FRATTURE DELLO SCAFOIDE
Delle ossa del carpo, lo scafoide è quello che più frequentemente va incontro a frattura. Questa si verifica di solito per una caduta sul palmo della mano con il polso iperesteso.
SEDE E TIPO DI FRATTURA
La frattura può avvenire a livello del polo prossimale o distale, ma per lo più si verificano nel corpo. La frattura può essere incompleta, ma più spesso è completa e questa può essere composta o scomposta. La frattura è considerata scomposta anche quando vi è soltanto una diastasi interframmentaria che supera pochi millimetri per la difficoltà intrinseca delle fratture dello scafoide di consolidare.
La diagnosi, peraltro, è quasi sempre radiografica e necessita spesso di proiezioni specifiche per lo scafoide. Talora anche la radiografia lascia dubbi. In questo caso può essere indicato effettuare una TC o RM, o immobilizzare il polso e il pollice con una doccia gessata o un tutore e ripetere la radiografia a distanza di 15-20 giorni, poiché a quest’epoca la frattura può apparire più evidente per l’osteoporosi dell’estremità dei frammenti di frattura.
TRATTAMENTO
Le fratture incomplete e quelle complete composte, particolarmente quelle trasversali pure, vengono trattate conservativamente con un apparecchio gessato antibrachio-metacarpale che include il primo dito in abduzione fino all’interfalangea distale. L’immobilizzazione viene mantenuta per tempi variabili da 40 giorni a 3 mesi, a seconda del tipo di frattura. Le fratture scomposte, e le fratture composte trasversali decisamente oblique o verticali-oblique vengono trattate chirurgicamente. Dopo l’eventuale riduzione, si applica una vite priva di testa che compatta i frammenti di frattura. Dopo l’intervento si attua un’immobilizzazione per 30 giorni.
COMPLICAZIONI
Sono rappresentate dalla pseudartrosi e dalla necrosi avascolare.
La pseudartrosi è relativamente frequente nelle fratture trattate conservativamente poiché l’osso ha una vascolarizzazione abbastanza precaria e il liquido sinoviale dell’articolazione del carpo, interponendosi tra i frammenti ossei può ostacolare la consolidazione della frattura. Le fratture verticali-oblique, inoltre, anche se inizialmente composte, tendono facilmente a scomporsi. La pseudartrosi causa, oltre al dolore, un’artrosi radio-scafoidea che può generare una panartrosi del carpo.
La necrosi avascolare è più rara e riguarda il frammento prossimale. Il trattamento consiste nell’applicazione di una protesi parziale o totale di scafoide o in un’artrodesi tra il frammento distale dello scafoide e il semilunare.
FRATTURE DEI METACARPI E DELLE FALANGI
Metacarpi. Una frattura tipica è quella della base del I metacarpo. Essa può essere trasversale o può essere obliqua e interessare una parte della base del metacarpo (frattura di Bennett). Spesso il resto del metacarpo si lussa dorsalmente (frattura-lussazione di Bennett). Anche quando non vi è una vera lussazione, la frattura è spesso instabile. Il trattamento consiste nella riduzione della frattura e dell’eventuale lussazione mediante trazione assiale e pressione sul I metacarpo, e applicazione di un gesso antibrachio-metacarpale che include il I dito in posizione neutra, per 25 giorni. Quando la frattura è instabile, è necessario effettuare un’osteosintesi a cielo chiuso con un filo di Kirschner che attraversa la porzione del metacarpo adiacente al frammento fratturato, quest’ultimo e il trapezio. Il filo viene inglobato nel gesso.Le fratture della base degli altri metacarpi di solito non necessitano di riduzione e vengono trattate incruentemente.
Le fratture diafisarie possono essere trasversali, oblique, spiroidi o pluriframmentarie. Le fratture composte o lievemente scomposte vengono trattate con apparecchio gessato. Quelle molto scomposte o instabili vengono trattate a cielo chiuso con fili di Kirschner, o a cielo aperto con viti o mini placche.
Le fratture del collo del metacarpo sono di solito scomposte, con caduta in flessione della testa del metacarpo. Una delle più frequenti è quella del V metacarpo. Queste fratture vengono ridotte manualmente con pressione sulla testa del metacarpo e pressione in direzione opposta sulla diafisi, e immobilizzate in gesso antibrachio-metacarpale che include il dito dell’asse metacarpo-falangeo fratturato e uno o due di quelli vicini. Nelle fratture molto scomposte o instabili, si attua un’osteosintesi con filo di Kirschner.
Falangi. Possono interessare la base, la diafisi o la testa della falange ed essere di vario tipo. Spesso si tratta di fratture parcellari che interessano la superficie articolare. Queste richiedono una riduzione adeguata, pena la rigidità articolare e la successiva artrosi. La stabilizzazione viene spesso effettuata con fili di Kirschner percutanei, o con viti o mini placche.
