ANATOMIA E FUNZIONE
Il gomito è formato dall’estremità distale dell’omero e dall’estremità prossimale dell’ulna e del radio. La porzione articolare, rivestita da cartilagine, dell’estremità distale dell’omero è rappresentata dal condilo omerale, che ha una forma quasi sferica, e dalla troclea. L’estremità prossimale del radio è rappresentata dalla testa, detta anche capitello radiale, che si continua con il collo del radio. La superficie prossimale della testa, concava, si articola con il condilo omerale.
I legamenti dell’articolazione del gomito sono tre. I legamenti collaterale mediale e collaterale laterale sono ispessimenti della capsula articolare. Il terzo legamento è il legamento anulare, che circonda la testa del radio e s’inserisce sulla faccia mediale dell’ulna.
MUSCOLI
I muscoli principali che s’inseriscono sull’epicondilo sono l’estensore radiale breve e l’estensore comune delle dita, mentre l’estensore radiale lungo si inserisce, in gran parte, subito al di sopra dell’epicondilo. Sull’epitroclea s’inseriscono il flessore radiale del carpo, il flessore ulnare del carpo, il flessore superficiale delle dita e il pronatore rotondo. Sulla faccia anteriore dell’articolazione decorre il brachiale anteriore che s’inserisce sull’apofisi coronide; al davanti di questo vi è il tendine distale del bicipite che raggiunge il tubercolo bicipitale del radio. La faccia antero-laterale è coperta dal brachioradiale che protegge il nervo radiale. Sull’olecrano s’inserisce il tricipite brachiale.
VASI E NERVI
Le strutture neurovascolari che decorrono nella regione del gomito sono l’arteria e vena omerale e il nervo mediano, il nervo radiale e il nervo ulnare. L’arteria omerale, accompagnata dalla vena omonima e dal nervo mediano, decorre al davanti del brachiale anteriore e si divide, a livello al gomito, in arteria radiale e arteria ulnare. Il nervo radiale, nella regione distale della diafisi omerale, passa dalla regione posteriore alla regione antero-laterale del gomito, dove si divide in un ramo sensitivo e un ramo motorio, che attraversa il muscolo supinatore. Il nervo ulnare decorre nella doccia epitrocleo-olecranica.
FUNZIONE
I movimenti dell’articolazione omero-ulnare sono la flessione (150°) ed estensione (0°), mentre l’articolazione radio-ulnare partecipa alla pronazione (75°) e supinazione (85°) dell’avambraccio.
EPICONDILITE
E’ una tendinopatia inserzionale, ossia una condizione patologica infiammatorio-degenerativa, dei tendini estensori del polso e della mano alla loro inserzione sull’epicondilo omerale. E’ interessato, costantemente, l’estensore radiale breve del carpo e, incostantemente, l’estensore radiale lungo del carpo e gli estensori delle dita.
EPIDEMIOLOGIA ED EZIOPATOGENESI
L’epicondilite è detta anche gomito del tennista poiché colpisce spesso soggetti che praticano tennis. Tuttavia, essa colpisce qualsiasi soggetto, particolarmente lavoratori manuali che usano con particolare frequenza i muscoli della regione estensoria dell’avambraccio.Generalmente si tratta di soggetti di età media e, più spesso, di maschi.
I fattori eziopatogenetici sono rappresentati da microtraumi ripetuti, quali quelli prodotti da energiche contrazioni muscolari, e da fattori costituzionali, consistenti in una particolare tendenza ad andare incontro a malattie dei tessuti mesenchimali, particolarmente di quelli cartilaginei (cartilagine articolare e fibrocartilagine).
QUADRO CLINICO
La sintomatologia soggettiva è caratterizzata da dolore a livello dell’epicondilo, che tende talora ad irradiarsi lungo la regione estensoria dell’avambraccio. Il dolore si manifesta particolarmente nello stringere il pugno, nel prendere oggetti, o portare pesi.
Obiettivamente, si suscita dolore alla digitopressione nella regione dell’epicondilo, e nell’ estensione contro resistenza del dito medio o, meno spesso, del polso. Raramente, le radiografie mostrano piccole calcificazioni nell’area dell’epicondilo.
TRATTAMENTO
Consiste nell’evitare o ridurre le attività sportive o lavorative che comportano dolore. I farmaci anti-infiammatori e la terapia fisica possono essere utili nel ridurre la sintomatologia dolorosa. Se ciò non avviene è indicato effettuare 1-2 infiltrazioni di un cortisonico a lento assorbimento nella regione immediatamente distale all’epicondilo, evitando di inoculare il farmaco nello spessore dei tendini.
Il trattamento chirurgico, indicato dopo almeno 6-12 mesi dall’insorgenza della malattia, consiste nel disinserire i tendini interessati e cruentare la sede ossea di inserzione. Successivamente si applica un apparecchio gessato o un tutore brachio-metacarpale per 3 settimane.
EPITROCLEITE
E’ una condizione patologica del tutto analoga all’epicondilite, ma più rara, in cui sono interessati i muscoli flessori del polso. La malattia colpisce particolarmente soggetti che usano ripetitivamente questi muscoli per attività sportive o lavorative, ma anche soggetti che non svolgono particolari attività fisiche.
Il quadro clinico è caratterizzato da dolore nella regione dell’epitroclea e spesso lungo la porzione prossimale dell’avambraccio, particolarmente nella flessione e pronazione del polso. All’esame obiettivo, si suscita dolore alla digitopressione sui tendini che s’inseriscono sull’epitroclea e nella flessione contro resistenza del polso.
Il trattamento conservativo è simile a quello dell’epicondilite. Lo stesso vale per il trattamento chirurgico, che è raramente indicato.
ROTTURA DEL TENDINE DISTALE DEL BICIPITE BRACHIALE
Questa condizione patologica, sebbene venga comunemente indicata con il termine di rottura, è quasi sempre una disinserzione del tendine distale del bicipite dalla tuberosità bicipitale del radio. La lesione si verifica per una violenta flessione del braccio in soggetti di età media, spesso durante attività sportive.
Il trattamento è generalmente chirurgico e consiste nel suturare il tendine distale al tendine del sottostante brachiale anteriore o nel reinserire il moncone tendineo alla tuberosità bicipitale.
ARTROSI
L’artrosi del gomito può essere primitiva o secondaria. L’artrosi primitiva è rara e riconosce gli stessi fattori eziopatogenetici, per lo più ignoti, delle artrosi primitive di altre articolazioni. L’artrosi secondaria è generalmente conseguente a fratture articolari complesse del gomito (paletta omerale, apofisi coronide, con o senza frattura del capitello radiale) .
Il quadro clinico è caratterizzato da dolore nei movimenti del gomito, ma soprattutto da rigidità dell’articolazione in flessione ed estensione. L’esame radiografico mostra deformità dei capi articolari con osteofitosi marginale dell’apofisi coronide e dell’estremo distale dell’omero.
Il trattamento si fonda sulla terapia fisica e medica nelle forme iniziali e sul trattamento chirurgico nelle forme avanzate. Nei soggetti in età giovanile e medie, l’intervento può consistere in un’artroplastica distrazionale che prevede la resezione delle superfici articolari e ricopertura dei capi ossei (di qui il termine distrazionale) con una lamina di fascia lata o di cute, allo scopo di migliorare l’articolarità del gomito. Nei pazienti oltre i 60 anni può esser indicata una protesi di gomito. Questa, peraltro, ha una “sopravvivenza” media inferiore a quella delle protesi più comuni, quali quella di anca e di ginocchio.
ARTRITE REUMATOIDE
L’artrite reumatoide, particolarmente quella giovanile, colpisce abbastanza spesso il gomito. Il quadro anatomopatologico è caratterizzato da erosioni osteocartilaginei o, nei casi più gravi, da distruzione e deformazione delle componenti osteoarticolari, e da sinovite ipertrofica reumatoide. Il quadro clinico è dominato da dolore, deformità articolare e perdita della mobilità del gomito.
Il trattamento è fondato, nelle forme iniziali e meno gravi, sull’uso di anti-infiammatori e, nelle forme gravi e croniche, di agenti immunosoprressori. Alla terapia medica si deve associare, da un lato il riposo mediante tutori di gomito e, dall’altro, la terapia fisica diretta a mantenere la mobilità articolare e il trofismo muscolare. Nelle forme più gravi vi è indicazione ad applicare una protesi di gomito, particolarmente nei soggetti meno giovani.
OSTEOCONDRITE DISSECANTE
E’ una condizione patologica simile, per eziopatogenesi e caratteristiche anatomopatologiche, a quella di altre articolazioni, quale quella del ginocchio. Rispetto a questa, tuttavia, l’osteocondrite del gomito è molto più rara. Nel gomito è interessato il capitello omerale. Sono colpiti generalmente bambini e adolescenti o giovani adulti.
Il quadro clinico è caratterizzato da dolore, riferito di solito nella regione laterale del gomito, che si accentua con l’attività fisica. Inoltre, vi è limitazione dell’estensione dell’articolazione, generalmente di 10°-20° . Quando si forma un corpo libero, il paziente riferisce episodi molto dolorosi di blocco articolare – ossia impossibilità di flettere o estendere il gomito – che si risolvono in tempi variabili da pochi minuti a giorni.
L’esame radiografico è di solito sufficiente a fare la diagnosi sia in assenza che in presenza di un corpo libero). Talora, tuttavia, è necessaria la TC o la RM o anche un’artroscopia.
PRONAZIONE DOLOROSA
E’ una condizione patologica presumibilmente dovuta a lassità legamentosa del gomito. Essa si verifica nei primi anni di vita a seguito di una brusca trazione, associata a pronazione, dell’avambraccio; tipico, nella genesi dell’affezione, è il gesto di afferrare per la mano e strattonare il bambino. Il capitello radiale si sublussa inferiormente, restando all’interno del legamento anulare, con conseguente impedimento a ruotare il capitello.
Il bambino si presenta con il gomito flesso, in atteggiamento di difesa, e ha dolore nei tentativi di rotazione dell’avambraccio.
Il trattamento consiste nel supinare l’avambraccio con il gomito flesso. Spesso si palpa con il dito posto sul capitello, o si ode, lo scatto del capitello che si riposiziona nel legamento anulare, con immediata scomparsa del dolore e della mobilità del gomito. Non raramente la pronazione dolorosa si ripete fino all’età di 3-4 anni, ma non oltre.
FRATTURE
FRATTURE SOPRACONDILOIDEE
Sono quelle che si verificano nella zona della paletta omerale, ossia al di sopra o a livello dell’epicondilo e/o dell’epitroclea.
In circa il 90% dei casi si verificano per cadute sul palmo della mano con il gomito esteso (fratture in estensione). Meno frequentemente, l’impatto avviene sul gomito atteggiato in flessione (fratture in flessione).
TIPI DI FRATTURA
Si distinguono fratture a legno verde, fratture da impatto, e fratture scomposte con spostamento dei frammenti di frattura da modesto a molto marcato.
Nelle fratture a legno verde non vi è una modificazione della morfologia dell’osso. In quelle da impatto, il frammento distale può essere talora deviato in varismo o valgismo, o verso l’avanti o l’indietro.
Nelle fratture scomposte che si verificano in estensione, il frammento distale si sposta posteriormente, e spesso lateralmente o medialmente, con o senza deviazione in varismo o valgismo. Lo spostamento posteriore del frammento distale che si verifica al momento del trauma è mantenuto dall’azione del tricipite brachiale. Nelle fratture in flessione, più rare, il frammento distale si sposta anteriormente e si mantiene in questa posizione per l’azione del bicipite brachiale e del brachiale anteriore.
TRATTAMENTO
Le fratture senza spostamento vengono trattate con un apparecchio gessato brachio-metacarpale con gomito flesso a 90°.
Le fratture con moderato spostamento possono essere ridotte con trazione manuale, in anestesia generale, con movimenti opposti alla direzione dello spostamento del frammento distale. Successivamente si applica un gesso brachio-metacarpale con gomito flesso. Se il gomito è fortemente edematoso, si applica una doccia gessata controllando lo stato neurovascolare e si procede alla riduzione dopo qualche giorno.
Nelle fratture gravemente scomposte, si applica una trazione transolecranica. Si lascia il paziente in trazione per alcuni giorni, controllando lo stato neurovascolare. Successivamente si procede alla riduzione della frattura in anestesia generale e all’applicazione di un gesso brachio-metacarpale. Se la frattura non si riduce in misura soddisfacente o la riduzione non si mantiene dopo l’applicazione del gesso, si effettua un’osteosintesi con fili di Kirschner, evitando di ledere la cartilagine di accrescimento del condilo e della troclea omerale.
COMPLICAZIONI
NERVOSE
La più frequente riguarda il nervo radiale che può essere compreso o lacerato, nelle fratture in estensione, a livello dell’estremità distale del frammento prossimale. La conseguenza è un’immediata difficoltà (paresi) o impossibilità (paralisi) ad estendere il polso e le dita della mano. L’interessamento del nervo mediano è più rara poiché tra esso e le strutture ossee s’interpone il muscolo brachiale anteriore. Il quadro clinico della compressione del mediano si compendia nella riduzione o abolizione della capacità di flettere il polso e le dita della mano. Ancora più rara è la compromissione del nervo ulnare. Qualunque sia il nervo interessato, vi è di solito una regressione spontanea del deficit neurologico, tranne che nelle lacerazioni del nervo interessato, che sono molto rare.
Oltre che dalla lesione nervosa diretta, queste complicazioni possono derivare dalle complicazioni vascolari.
VASCOLARI
Sindrome compartimentale
La sindrome compartimentale riguarda la loggia anteriore del braccio e quella anteriore dell’avambraccio, in cui decorrono i rami dell’arteria brachiale e il nervo mediano. La sindrome può essere causata dalla frattura (ematoma, edema tessutale) od essere prodotta o favorita da un gesso troppo stretto.
Se la sindrome viene diagnosticata e trattata entro poche ore dall’insorgenza non residuano lesioni permanenti. Altrimenti, si realizza la cosiddetta sindrome di Volkman.
Il trattamento consiste eventualmente nella rimozione del gesso, se questo è stato applicato, e nella fasciotomia, ossia nella sezione longitudinale della porzione distale della fascia brachiale, della fascia antibrachiale e del legamento traverso del carpo. Nei pazienti ipotesi è indicata la somministrazione di ossigeno.
Sindrome di Volkman. E’ lo stadio finale di una sindrome ischemica non trattata o trattata tardivamente. Questa sindrome, attualmente rara per la maggiore attenzione ai disturbi circolatori precoci, inizia a manifestarsi dopo circa 3 settimane dalla comparsa della sindrome compartimentale. E’ caratterizzata da ipotrofia dei muscoli della regione volare dell’ avambraccio e dei muscoli della mano, che hanno anche una consistenza dura per necrosi e trasformazione fibrosclerotica del tessuto muscolare, e da deformità “ad artiglio” della mano. Questa consiste in flessione del polso, adduzione del pollice, iperestensione delle falangi prossimali e flessione delle falangi distali per rigidità e retrazione dei ventri muscolari.
Il trattamento consiste nel distaccare l’inserzione prossimale dei muscoli retratti e nel trasferirla più distalmente.
OSSEE
Le principali sono la deviazione in varismo o valgismo del gomito del gomito.
Talora, può residuare una ridotta articolarità del gomito in flessione o estensione per angolazione posteriore o anteriore dell’estremo distale dell’omero.
Il trattamento del gomito varo o valgo consiste nell’effettuare un’osteotomia cuneiforme a livello dell’estremità distale dell’omero e nell’osteosintesi con fili di Steimann, con fissatore esterno, o con placca e viti.
ARTICOLARI
La rigidità del gomito, ossia la perdita di mobilità articolare in flesso-estensione e prono-supinazione, è una complicazione non frequente nel bambino, a differenza di quanto avviene nell’adulto, in cui tutte le lesioni traumatiche implicano il rischio di rigidità se la mobilizzazione dell’articolazione non avviene in tempi brevi. Nel bambino, l’eventuale rigidità è generalmente modesta per l’elasticità dei tessuti articolari e periarticolari. Essa può essere evitata attuando, dopo il periodo di immobilizzazione in gesso, un’intensa cinesiterapia (vedi pag ), prolungata fin quando non si ottiene un recupero completo o il più possibile completo dell’articolarità del gomito.
FRATTURE SOPRACONDILOIDEE E SOPRA-INTERCONDILOIDEE
Le fratture sopracondiloidee possono essere trasversali od oblique . Nelle fratture scomposte, lo spostamento del frammento prossimale può essere, come nel bambino, anteriore o posteriore.
Le fratture sopra-intercondiloidee sono, insieme a quelle comminute, sono le fratture più complesse e più gravi del gomito dell’adulto. Quelle sono dette anche fratture a T o delle due colonne.
TRATTAMENTO
Il trattamento conservativo (gesso o tutore brachio-metacarpale) è indicato nelle fratture composte, peraltro molto rare. Il trattamento chirurgico consiste nel ridurre il più accuratamente possibile la frattura e nell’effettuare un’osteosintesi sia con viti isolate, sia con placche e viti. L’obiettivo è di ottenere una elevata stabilità dei frammenti di frattura, tale da consentire la mobilizzazione del gomito dopo pochi giorni dall’intervento. Quando la mobilizzazione viene dilazionata anche di poche settimane, residua molto spesso una rigidità del gomito.
FRATTURE DEL CONDILO OMERALE
Possono interessare solo il condilo omerale, o anche una parte della troclea, che risultano separati dalla restante paletta omerale (Fig. xx ); oppure la linea di frattura parte dell’epicondilo e si prolunga tra epitroclea e condilo interessando solo in parte ques’ultimo. Queste fratture, particolarmente quelle del primo tipo possono essere difficili da valutare nelle loro caratteristiche anatomiche. Per l’esatta valutazione può essere necessaria la TC, magari con ricostruzione tridimensionale.
Il trattamento è chirurgico e consiste nel ricostituire esattamente l’anatomia originale e nell’effettuare un’osteosintesi stabile, generalmente con una o più viti. Solo la ricostruzione anatomica della superficie articolare e una rapida mobilizzazione consentono di evitare la rigidità del gomito e ottenere un buon risultato funzionale.
FRATTURE DELLA TROCLEA
Sono fratture che dall’epitroclea o dall’epicondilo si estendono obliquamente verso la porzione centrale della troclea omerale o che interessano esclusivamente la troclea. Generalmente sono fratture scomposte con angolazione in varo o in valgo o deviazione verso l’avanti o l’indietro del frammento fratturato. Non raramente esse si associano a lesioni di uno dei legamenti collaterali. Anche queste fratture richiedono una perfetta ricostruzione anatomica, pena la riduzione della mobilità articolare, poiché la troclea rappresenta il centro del movimento del gomito.
Il trattamento è generalmente chirurgico e viene attuato mediante viti infisse con direzione trasversale od anche obliqua. Anche in questo caso, la rapida mobilizzazione articolare è un obiettivo primario del trattamento.
FRATTURE DELL’EPITROCLEA
Sono fratture relativamente rare che si producono più facilmente con meccanismo di strappamento da parte del legamento collaterale interno che per trauma diretto sull’epitroclea. La frattura interessa di solito l’intera epitroclea. Le fratture scomposte richiedono un’osteosintesi con una vite.
FRATTURE DEL CAPITELLO RADIALE
Sono le fratture che interessano la testa del radio o la porzione adiacente del collo. Rappresentano circa un terzo di tutte le fratture del gomito e colpiscono con maggiore frequenza il sesso femminile.
Il meccanismo della lesione è rappresentato di solito da una caduta sul palmo della mano a gomito parzialmente flesso.
QUADRO CLINICO E TRATTAMENTO
Vi è dolore nella regione del capitello radiale, sia alla pressione locale, sia nei movimenti di prono-supinazione. Nelle lesioni più gravi vi è dolore anche nella flesso-estensione del gomito, che può apparire tumefatto.
Il trattamento, nelle fratture di tipo I, consiste nell’immobilizzare il gomito in gesso o in tutore brachio-metacarpale per 20 giorni. Successivamente viene iniziata la mobilizzazione attiva e passiva del gomito.
Le fratture di tipo II, possono essere trattate conservativamente o chirurgicamente, secondo il grado di spostamento della frattura. Il trattamento chirurgico consiste nell’osteosintesi con piccole viti o sottili fili di Kirschner tagliati nella porzione che fuoriesce dall’osso.
Le fratture di tipo III necessitano di trattamento chirurgico, che può consistere nell’osteosintesi dei frammenti ossei, nella resezione del capitello radiale o nell’applicazione di una protesi di capitello radiale. L’osteosintesi o la protesi sono particolarmente indicate nelle lesioni di tipo 4, poiché la resezione del capitello aumenta l’instabilità del gomito, conseguente alla lesione legamentosa. Dopo la resezione o la protesizzazione, s’inizia la mobilizzazione del gomito dopo 1-2 settimane.
FRATTURE DELL’OLECRANO
Si verificano per caduta sul gomito flesso o sul palmo della mano a gomito parzialmente flesso.
La frattura è situata di solito nella porzione centrale dell’apofisi olecranica o alla giunzione dell’olecrano con la metafisi dell’ulna. Generalmente vi è un solo frammento di frattura, che risale prossimalmente per la trazione esercitata dal tricipite brachiale.
Il trattamento delle fratture scomposte è chirurgico. La metodica più spesso attuata consiste nell’introdurre due fili di Kirschner nell’ulna ed eseguire un emicerchiaggio con filo metallico. Il gomito viene poi immobilizzato per 3-4 settimane.
LUSSAZIONI E FRATTURE-LUSSAZIONI DEL GOMITO
Le lussazioni del gomito sono generalmente posteriori.
Il trattamento consiste nella riduzione della lussazione, che viene effettuata flettendo il gomito a 60° e spingendo sull’apice dell’olecrano mentre l’avambraccio viene esteso e pronato.Si applica quindi un gesso brachio-metacarpale per 2 settimane, iniziando successivamente la mobilizzazione del gomito.
Le complicazioni vascolari riguardano l’arteria omerale, e quelle nervose il nervo mediano e l’ulnare. Raramente si verifica una sindrome compartimentale, simile a quella descritta per le fratture sopracondiloidee nell’infanzia.
Le fratture-lussazioni sono meno frequenti delle lussazioni pure. Le fratture più spesso associate alla lussazione sono quelle del capitello radiale e della coronide. La presenza di queste fratture rende il gomito instabile, ossia tendente a rilussarsi. Per tale ragione il capitello radiale deve essere ricostruito con un’osteosintesi o, se ciò non è possibile, si deve resecare il capitello e applicare una protesi di capitello per mantenere la stabilità laterale del gomito. Le fratture dell’apofisi coronide
devono essere sintetizzate se la frattura riguarda più della metà della coronide, particolarmente se il gomito appare instabile.
