ANATOMIA E FUNZIONE

ANATOMIA

 L’articolazione del ginocchio è formata dall’estremità distale del femore, dalla rotula e dall’estremità prossimale della tibia.

L’estremità distale del femore presenta: una faccia anteriore, la troclea femorale,  con le due faccette articolari per la rotula, e una faccia posteriore formata dai condili femorali. La rotula è compresa nello spessore del tendine quadricipitale.

I capi articolari del ginocchio hanno una scarsa stabilità intrinseca. I condili femorali, infatti,  appoggiano sulla superficie quasi piatta del piatto tibiale. Se non fosse per un certo grado di deformabilità della cartilagine articolare e soprattutto per la presenza dei menischi, che per la loro forma, contribuiscono ad ampliare notevolmente la superficie di contatto femoro-tibiale, il femore appoggerebbe sulla tibia in due soli punti, uno sull’emipiatto tibiale interno ed uno sull’esterno..

La seconda articolazione del ginocchio è l’articolazione femoro rotulea, che è considerata parte integrante del cosiddetto apparato estensore del ginocchio comprendente il muscolo ed il tendine quadricipitale, la rotula con gli annessi legamentosi ed il tendine rotuleo con la sua inserzione sulla tuberosità tibiale.

E’ necessario poi ricordare che alla stabilità del ginocchio concorrono, oltre ai legamenti, stabilizzatori passivi, anche le unità muscolo tendinee, stabilizzatori attivi che intervengono con il meccanismo della contrazione muscolare. Anche in questo caso basta valutare la stabilità articolare a muscoli (quadricipite o flessori) contratti o rilasciati per rendersi conto di quanto influisca la contrazione muscolare sulla stabilità del ginocchio.

L’articolazione del ginocchio consente principalmente un solo tipo di movimento, la flesso estensione, che partendo dalla posizione di riferimento (massima estensione, gamba in asse con la coscia) può consentire al tallone di giungere a contatto con la natica (160° circa). In alcuni soggetti il ginocchio può presentare un movimento di estensione di alcuni gradi oltre la posizione di riferimento (iperestensione) che, oltre certi limiti, può essere considerato patologico (ginocchio recurvato). Al movimento di flesso estensione si associa costantemente un secondo movimento attorno all’asse longitudinale, cosiddetto di rotazione automatica, che porta la gamba a ruotare internamente di alcuni gradi durante la flessione ed esternamente durante l’estensione. Alcuni gradi di rotazione interna ed esterna della gamba sono anche possibili attivamente, ma solo a ginocchio flesso.

LEGAMENTI

I legamenti del ginocchio vengono suddivisi in tre zone anatomiche distinte: il compartimento interno, il compartimento esterno ed il pivot centrale.

Il compartimento interno si distingue essenzialemnte nel legamento collaterale mediale (LCM) ed uno legamento ( meno importante) capsulare anteriore mediale. Procedendo posteriormente si identifica un altro legamento capsulare particolarmente robusto ed importante, il legamento posteriore obliquo a forma trapezoidale con un’origine femorale più stretta ed una inserzione tibiale, posteriore al collaterale mediale più larga.

Nel compartimento esterno, sempre procedendo dall’avanti all’indietro, si riconosce anzitutto il legamento capsulare antero laterale, largo e robusto.

Più posteriormente si identifica il complesso arcuato formato dal legamento collaterale esterno (sottile e a sezione cilindrica), dal legamento arcuato e dal legamento fibulo fabellare.

Il pivot centrale è formato dai legamenti crociati: il legamento crociato anteriore (LCA) origina dalla porzione più posteriore della faccia mediale del condilo femorale esterno e si dirige distalmente per inserirsi sulla tibia nella porzione centrale dell’eminenza intercondiloidea; il legamento crociato posteriore (LCP) origina dalla porzione anteriore della fascia laterale del condilo femorale interno e, dirigendosi distalmente e posteriormente si inserisce sulla porzione posteriore e centrale dell’epifisi prossimale della tibia. Per le loro caratteristiche strutturali e di vascolarizzazione le lesioni dei legamenti crociati non tendono a cicatrizzare e, in caso lesione completa, la perdita della loro funzione con la conseguente lassità devono considerarsi permanenti.

GLI STABILIZZATORI ATTIVI  

La funzione stabilizzante passiva dei legamenti si integra con il ruolo, quasi altrettanto importante, delle unità muscolo tendinee le cui inserzioni si trovano in prossimità dell’articolazione del ginocchio. Oltre al muscolo quadricipite, meritano di essere ricordati il semimembranoso, il tendine del  bicipite femorale ed il tendine del popliteo.

MENISCHI 

I menischi del ginocchio sono due strutture fibrocartilaginee di forma semicircolare e sezione triangolare, situate una nel compartimento interno (più aperta a forma di C) e una nel compartimento esterno (più chiusa a forma di O). Per la loro particolare forma e per al loro particolare composizione e struttura assolvono a diverse funzioni:

Contribuiscono alla stabilità articolare aumentando in maniera significativa le superfici di contatto femoro tibiali; assorbono, modulandole, parte delle sollecitazioni di carico trasmesse dal femore alla tibia; distribuiscono su una più ampia superficie tibiale le forze (peso corporeo) provenienti dal femore riducendo i picchi di pressione (Forza/Superficie) sulla cartilagine articolare del piatto tibiale; contribuiscono infine a spalmare sulle superfici articolari femoro tibiali il liquido sinoviale circolante, principale nutrimento dei condrociti.

APPARATO ESTENSORE E ARTICOLAZIONE FEMORO-ROTULEA 

Il meccanismo dell’estensione del ginocchio, fondamentale al mantenimento della stazione eretta, è guidato da un unico muscolo, il quadricipite, il più potente del corpo umano. Con termine di apparato estensore si intende appunto il muscolo quadricipite, il tendine quadricipitale, la rotula con le faccette articolari e l’articolazione femoro rotulea, i legamenti alari, il tendine rotuleo e la tuberosità tibiale anteriore. Questo proprio perché la contrazione del quadricipite si trasmette al tendine rotuleo e quindi alla tibia attraverso la rotula, per essere pienamente efficiente deve poter contare su un’articolazione femoro rotulea stabile ed esente da alterazioni anatomiche e funzionali di rilievo.

La rotula, in condizioni normali, è situata al centro della troclea femorale con la quale si articola mediante le due faccette articolari, una mediale e una laterale congruenti alla concavità femorale (Fig. xx5). Nei movimenti di flesso estensione scorre relativamente al femore mantenendosi sempre al centro della troclea. In questo delicato movimento è guidata dal vasto mediale (in particolare dalla porzione più distale, il cosiddetto vasto mediale obliquo) dal vasto laterale e dai legamenti alari e menisco rotulei.

OSTEOCONDRITE DISSECANTE

Si tratta di una necrosi su base vascolare di una porzione di osso subcondrale, più frequentemente localizzata nel compartimento interno, e in particolare nel condilo femorale. Colpisce per lo più  soggetti di sesso maschile nella seconda decade di vita.

Il frammento necrotico, di dimensioni variabili, può demarcarsi nettamente dalla restante porzione di tessuto osseo sano ed eventualmente distaccarsi, formando un corpo libero intra-articolare (o più corpi liberi) o andare incontro a guarigione spontanea per un processo di  progressiva rivascolarizzazione dell’osso.

I sintomi iniziali sono generalmente un dolore articolare diffuso eventualmente associato a idrartro. Molto spesso si verifica un blocco articolare, che può anche essere il primo segno clinico della malattia. Il blocco può risolversi spontaneamente e ripresentarsi successivamente dopo breve o lungo tempo.

Il trattamento iniziale è generalmente conservativo e consente nel riposo (talora evitare temporaneamente il carico e, comunque, abolire attività fisiche impegnative per il ginocchio) e nel controllo della progressione della lesione.

Il trattamento chirurgico può trovare indicazione per 1) favorire la rivascolarizzazionedella zona di osteocondrite  2) fissare il frammento al resto dell’osso prima che, eventualmente, si distacchi in modo da mantenerne integra la superficie articolare, 3) asportare il corpo libero, associando eventualmente un intervento di ricostruzione la porzione osteocartilaginea, o solo cartilaginea, mancante con un innesto osteocondrale autologo o di condrociti autologhi.

PATOLOGIA MENISCALE  / LESIONI MENISCALI

Tra le condizioni patologiche del ginocchio, le lesioni meniscali sono quelle di più frequente osservazione. 

CLASSIFICAZIONE ED ANATOMIA PATOLOGICA 

La patologia meniscale si divide in congenita ed acquisita. Quest’ultima può avere un’origine traumatica o degenerativa.

Malformazioni congenite. Si riscontrano di solito nel menisco esterno, che assume una conformazione a disco pieno (menisco discoide). Il menisco discoide può essere asintomatico e rappresentare un reperto occasionale su TC o RM, o in artroscopie eseguite per altri scopi, oppure, essendovi particolarmente predisposto, può andare incontro a rottura. In questo caso, il paziente, usualmente adolescente, lamenta scatti o presenta blocchi articolari, talora in concomitanza con l’inizio di un’attività sportiva.

 Lesioni traumatiche. Per la loro posizione anatomica e la meccanica articolare del ginocchio, i menischi sono soggetti a lesioni per traumi in compressione e torsione. I meccanismi traumatici più frequentemente responsabili sono i traumi distorsivi e l’estensione del ginocchio partendo dalla posizione accovacciata.

Lesioni degenerative. Con l’invecchiamento, i menischi perdono elasticità, divengono meno mobili e di consistenza minore. Ciò li rende più suscettibili ad andare incontro a lesioni anche in assenza di traumi significativi. La sede più frequente di lesione è il corno posteriore del menisco interno e la tipologia tipica è una lesione di tipo complesso.

Si devono distinguere due tipi di lesione: rotture isolate dei menischi, e lesioni in presenza di importanti condropatie o di gonartrosi manifesta.

TRATTAMENTO 

Nelle rotture traumatiche il trattamento è generalmente chirurgico. Esso consiste nell’asportare la porzione di menisco rotta e nella regolarizzazione della porzione residua (meniscectomia parziale selettiva). Gli interventi vengono eseguiti per via artroscopica con immediata ripresa del carico e della deambulazione. Anche nelle cisti meniscali esterne il trattamento è per lo più chirurgico ed effettuato in artroscopia, rimovendo la porzione meniscale rotta o degenerata. La cisti non viene asportata perché tende progressivamente a scomparire.

In caso di lesione periferica, comprendente la porzione vascolarizzata del menisco, può essere eseguita una sutura meniscale (meniscopessi), che, a prezzo di un decorso postoperatorio più impegnativo,  evita una meniscectomia totale o subtotale.    Questo tipo di meniscectomia, infatti, comporta una riduzione della superficie di contatto femoro-tibiale con conseguente aumento dei picchi di pressione sulla cartilagine articolare, che può provocare nel tempo alterazioni della cartilagine articolare.

LESIONI CAPSULOLEGAMENTOSE

 EZIOPATOGENESI E CLASSIFICAZIONE 

Queste lesioni sono causate di solito da una distorsione del ginocchio. I meccanismi traumatici che più frequentemente in causa sono il valgismo con rotazione esterna, e il varismo con rotazione interna. Più raramente entrano in gioco movimenti di iperestensione (recurvato) o traumi diretti sul ginocchio in direzione antero-posteriore (tipo trauma da cruscotto).

ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO CLINICO 

Le lesioni capsulo-legamentose del ginocchio sono una delle più frequenti evenienze traumatologiche, soprattutto per la sempre maggiore diffusione della pratica sportiva amatoriale, dilettantistica o professionistica. E’ importante distinguere le lesioni di grado I e II, che non compromettono la stabilità articolare e non richiedono un trattamento chirurgico, da quelle di grado III che, provocando una insufficienza totale di una o più strutture capsulo-legamentose, determinano un’instabilità articolare di varia entità.

 Nei traumi distorsivi del ginocchio, l’esame clinico dovrebbe consentire di individuare la sede e l’entità del danno anatomo-funzionale riportato dalle singole strutture, di determinare l’eventuale grado di lassità articolare e di riconoscere possibili lesioni associate (meniscali e cartilaginee in particolare), elementi questi indispensabili per un corretto orientamento terapeutico. 

DIAGNOSI STRUMENTALE 

L’esame radiografico, che deve comunque essere eseguito in tutti i gravi traumi distorsivi del ginocchio, molto raramente fornisce indicazioni utili. Fanno eccezione le avulsioni ossee delle inserzioni tibiali del LCA e LCP e le fratture di Segond.

La TC, ma soprattutto la RM, sono in grado di offrire immagini ben definite delle strutture intra-articoalri .

La RM, oltre ad evidenziare possibili lesioni delle varie strutture capsulolegamentose e delle altre strutture endoarticolari (menischi, cartilagine ialina etc.), è in grado di  dimostrare gli effetti del trauma sulle componenti scheletriche, ossia lesioni da impatto (contusioni ossee, dette anche impropriamente fratture intraspongiose) dell’epifisi tibiale o femorale.

QUADRI CLINICI E TRATTAMENTO 

Le lesioni di grado I e II sono caratterizzate da dolore locale, che tende a ridursi rapidamente dopo il trauma per ripresentarsi dopo alcune ore, “a freddo”. La lesione più frequente è quella da “stiramento”del LCM a livello dell’inserzione femorale, che risulta dolorabile alla digitopressione. I test di lassità legamentosa sono negativi, ma possono risvegliare dolore locale. Il ginocchio generalmente non tende a gonfiarsi se non nelle lesioni di grado II in cui può comparire un lieve idrartro.

TRATTAMENTO

Il trattamento prevede un’immobilizzazione in ginocchiera gessata o tutore per  1 a 4 settimane, seguita da fisiocinesiterapia.

Nelle lesioni isolate di grado III del compartimento interno (o più raramente esterno), conseguenza di traumi più gravi, vi è dolore e limitazione funzionale, che impediscono immediatamente il carico e la deambulazione. Il ginocchio tende rapidamente a gonfiarsi (emartro) e i test specifici mostrano una lassità articolare. Il trattamento di queste lesioni può anche essere conservativo, ma in questo caso la durata dell’ immobilizzazione varia da 4 a 6 settimane ed è spesso necessaria anche un’iniziale astensione dal carico sull’arto interessato. Il trattamento é chirurgico in caso di lassità particolarmente gravi e di lesioni associate del pivot centrale.

Le lesioni complete del LCA sono anch’esse conseguenza di traumi gravi con sensazione di strappo, crack o cedimento del ginocchio. La prosecuzione dell’attività fisica, particolarmente sportiva, e i movimenti di torsione causano instabilità articolare e vengono evitati dal paziente subito dopo il trauma.

Il trattamento delle lesioni del LCA è preferibilmente chirurgico, e di solito molto precoce, soprattutto in pazienti giovani o comunque dediti ad attività ginnico-sportive. Per questo motivo la ricostruzione chirurgica del LCA, per la quale si utilizzano di solito innesti tendinei autologhi (porzione centrale del tendine rotuleo, tendini semitendinoso e gracile) è divenuto uno degli interventi di chirurgia ortopedica più praticati, con percentuali di successo molto elevate. Peraltro, l’indicazione chirurgica può non esserci nei soggetti di età media o medio-avanzata, soprattutto se non praticano attività sportive. In questi casi, la decisione chirurgica viene dilazionata e l’intervento effettuato in presenza di un quadro clinico di instabilità cronica sintomatica.

Nelle lesioni del LCP, il dolore è di intensità variabile, così come l’emartro, che è generalmente presente. Il test del cassetto posteriore è positivo. Pur non tendendo ad alcuna riparazione spontanea, queste lesioni provocano una lassità molto meno invalidante, rispetto a quelle del LCA, e possono essere trattate con successo anche conservativamente con un programma di potenziamento del muscolo quadricipite. Solo in caso di lassità particolarmente gravi si può ricorrere ad interventi chirurgici, per certi versi simili a quelli di ricostruzione del crociato anteriore.

SINDROMI DA INSTABILITA’ ROTULEA / LUSSAZIONI O SUBLUSSAZIONI DI ROTULA

LUSSAZIONE DI ROTULA 

QUADRO CLINICO E DIAGNOSI

In presenza di una lussazione, il ginocchio si presenta di solito flesso ed il rilievo cutaneo articolare è completamente alterato per la presenza della rotula all’esterno e la salienza del condilo femorale interno resa evidente dall’assenza della rotula. Abitualmente la rotula rimane lussata per pochi istanti, perché il paziente stesso, o qualcuno dei soccorritori, estende il ginocchio consentendo all’osso di rientrare in sede. Nelle ore seguenti, il ginocchio si gonfia.

Nel paziente con una storia di lussazione di rotula, l’esame obiettivo evidenzia una dolorabilità sul bordo mediale della rotula, sede dell’avulsione del legamento alare mediale ed eventualmente del vasto mediale obliquo. Inoltre, è positivo il test di Smillie. Questo test è anche chiamato test di apprensione.

TRATTAMENTO

Il trattamento del primo episodio di lussazione è incruento e consiste nell’immobilizzare l’arto in estensione per 5 settimane, dopo un  eventuale artrocentesi in caso di abbondante emartro. Il paziente deve tuttavia essere informato della possibilità di recidiva della lussazione, dovuta ad incompleta guarigione delle strutture lacerate o ad una spiccata predisposizione costituzionale.

LUSSAZIONE RECIDIVANTE DI ROTULA 

Definizione e inquadramento clinico. Questa condizione patologica  è caratterizzata da episodi successivi di lussazione che si manifestano con frequenza estremamente variabile e per eventi traumatici di varia entità.

Accanto ad episodi franchi di lussazione, possono verificarsi episodi di “cedimento” del ginocchio, con sensazione di qualcosa che tende ad andare fuori posto per rientrare istantaneamente, ossia di episodi di sublussazione di rotula senza perdita completa dei rapporti articolari femoro- rotulei.

Trattamento. Il trattamento, in caso di episodi ravvicinati ed invalidanti, é chirurgico e consiste nel ritensionamento delle strutture divenute insufficienti, nella sezione del legamento alare esterno e nella correzione dell’angolo Q attraverso la trasposizione della tuberosità tibiale verso il lato mediale della tibia.

SUBLUSSAZIONE RECIDIVANTE DI ROTULA 

E’ la forma più lieve di instabilità e quella che presenta le maggiori difficoltà diagnostiche per l’assenza di veri e propri episodi di lussazione. La diagnosi si pone essenzialmente attraverso l’anamnesi, la positività del test di Smillie, e le alterazioni ossee femoro-rotulee valutabili clinicamente e/o con la radiografia assiale della rotula e la TC.  

Il trattamento può essere conservativo o chirurgico. Il trattamento conservativo viene di solito consigliato quale primo approccio terapeutico. Esso consiste nella cinesiterapia di potenziamento del vasto mediale obliquo, nello stretching dei muscoli flessori del ginocchio, nonché nell’uso di tutori di stabilizzazione rotulea.  

Il trattamento chirurgico trova indicazione nelle instabilità più gravi dopo il fallimento delle metodiche conservative. Esso consiste, analogamente a quello delle lussazioni recidivanti, nella correzione dei fattori costituzionali predisponenti. 

MALATTIA DI OSGOOD-SCHLATTER

Questa osteocondrosi si manifesta di solito tra 11 e 14 anni. Essa si osserva soprattutto in soggetti dediti allo sport, nei quali si può generare con maggiora facilità una sproporzione funzionale tra il muscolo quadricipite ipertrofico e la resistenza alla trazione della cartilagine di accrescimento del nucleo apofisario tibiale anteriore.

La sintomatologia è caratterizzata da dolore a livello della tuberosità tibiale anteriore durante attività fisiche ginnico-sportive. Raramente il dolore può essere presente anche a riposo. Obiettivamente si risveglia dolore alla digitopressione e all’estensione contrastata del ginocchio a livello della tuberosità tibiale. Questa appare spesso abnormemente sporgente e/o come tumefatta.

Il trattamento è conservativo e consiste nel ridurre le attività fisiche del paziente a livelli che non causino sintomi dolorosi. La sintomatologia tende a scomparire con il progredire della fusione del nucleo apofisario tibiale anteriore alla metafisi tibiale. Spesso, comunque, possono essere necessari parecchi mesi prima che il dolore scompaia

Un’ abnorme sporgenza, di varia entità, della tuberosità tibiale (che corrisponde talora ad una calcificazione preinserzionale del tendine rotuleo) permane quasi sempre dopo la fine dell’accrescimento come stimmata della malattia, ma molto raramente essa è causa di disturbi.

CONDROMALACIA O CONDROPATIA DELLA ROTULA

 Il termine di condromalacia viene spesso usato per indicare una causa di dolore anteriore di ginocchio. E’ invece opportuno ricordare che esso indica non un quadro clinico, ma un reperto anatomopatologico di sofferenza cartilaginea delle faccette articolari rotulee, generalmente di grado lieve, almeno in età giovanile o media. La condromalacia della rotula, infatti, si riscontra spesso nel corso di artroscopie di ginocchio eseguite con varie indicazioni ed i suoi rapporti con la sintomatologia dolorosa sono incerti e, comunque, poco probabili.

ROTTURE TENDINEE SOTTOCUTANEE

EZIOPATOGENESI

La rottura dei tendini quadricipitale e rotuleo, analogamente ad altre rotture tendinee sottocutanee, rappresenta di norma l’epifenomeno di un processo degenerativo cronico (tendinosi) che riduce la resistenza meccanica del tendine.  La rottura può avvenire  per una contrazione del muscolo quadricipite spesso di entità appena superiore alla norma, come nello scendere un gradino di corsa,  o per una violenta contrazione muscolare in attività ginnico-sportive.

QUADRO CLINICO E DIAGNOSI

Per ambedue i tendini, la sintomatologia è molto simile e di solito imponente: vivo dolore, sensazione di strappo alla regione anteriore del ginocchio e impotenza funzionale nell’estensione del ginocchio e nella deambulazione All’esame obiettivo, la palpazione, oltre alla dolorabilità locale e alla tumefazione quasi sempre presente, consente di apprezzare un avvallamento nel ventre tendineo a livello della rottura. Il paziente è incapace di sollevare l’arto esteso dal piano del letto e di estendere attivamente il ginocchio. A differenza delle altre rotture tendinee, le rotture bilaterali, talora simultanee, sono tutt’altro che eccezionali.

TRATTAMENTO

Il trattamento è chirurgico e consiste nella sutura termino terminale dei due monconi di rottura. All’intervento segue una immobilizzazione a ginocchio esteso per 5-6 settimane, seguita da un adeguato periodo di riabilitazione. I risultati sono di solito buoni con ripresa delle abituali attività, incluse quelle sportive, ai livelli precedenti la lesione.

Nei giovani in accrescimento le rotture del ventre tendinee sono estremamente rare; in caso di sollecitazioni sovramassimali dell’apparato estensore si può verificare la disinserzione del tendine rotuleo dalla tuberosità tibiale o, meno frequentemente, dal polo inferiore della rotula. Queste avulsioni ossee, vere e proprie fratture da trazione con interruzione dell’apparato estensore, richiedono il trattamento chirurgico di riduzione e osteosintesi. Quando è interessato il nucleo apofisario tibiale anteriore, la lesione può causare disturbi dell’accrescimento tibiale con conseguente ginocchio recurvato post-traumatico.

GONARTROSI

 CLASSIFICAZIONE ED ETIOPATOGENESI. 

L’artrosi del ginocchio, come quella di altre articolazioni, può essere primitiva o secondaria. Essa può interessare uno solo dei due compartimenti femoro-tibiali o tutti e due, o anche, come avviene di solito, l’articolazione femoro-rotulea.

Per l’artrosi primitiva, che inizialmente è localizzata più spesso nel compartimento interno femoro-tibiale, sono considerati fattori predisponenti il sovrappeso corporeo, gravi alterazioni meniscali, la condromalacia grave e plurifocale, e un prolungato sovraccarico funzionale correlato ad attività lavorative o sportive particolarmente impegnative per l’articolazione.

L’artrosi secondaria può essere dovuta a gravi lesioni traumatiche, quali lesioni capsulolegamentose legamentose o fratture articolari, o ad osteocondriti dissecanti. Un ruolo importante è svolto dalle alterazioni dell’asse meccanico dell’arto, ossia dal varismo o valgismo, primitivo o secondario ad altre patologie ortopediche o a fratture femorali o tibiali. Le alterazioni assiali, infatti, comportano un sovraccarico meccanico su uno dei compartimenti, che può andare precocemente incontro ad alterazioni degenerative articolari. Con il tempo queste si trasmettono facilmente all’altro compartimento sia per lo squilibrio meccanico intrinseco, sia per la riduzione spontanea del carico, legata al dolore, sul compartimento inizialmente compromesso e la maggiore concentrazione sul compartimento opposto.

 QUADRO CLINICO 

I sintomi e segni cardinali della gonartrosi sono il dolore con l’eventuale zoppia di fuga, la riduzione dell’articolarità del ginocchio, la tumefazione articolare e, spesso, la deformità in varismo o valgismo.   

Il dolore è più o meno costante, nel tempo, e quando è particolarmente marcato può causare una zoppia di fuga.

La riduzione dell’articolarità è dovuta alle irregolarità delle superfici articolari, agli osteofiti e alla retrazione capsulolegamentosa legata a queste cause e alla riduzione cronica della mobilità articolare causata dal dolore. La tumefazione può essere strutturale, ossia dovuta alle deformazioni e all’ipertrofia dei capi articolari, e all’ispessimento dei tessuti molli periarticolari, o può essere transitoria per gli idrartri recidivanti che presentano spesso questi pazienti.

Un reperto tipico, anche se di importanza marginale, sono i rumori di scroscio che si avvertono nei movimenti attivi e passivi del ginocchio.

 DIAGNOSI 

La diagnosi clinica è agevole nelle fasi conclamate della malattia. Per confermare la diagnosi è sufficiente l’esame radiografico, che mostra tutti i segni tipi dell’artrosi . Le radiografie devono essere eseguite anche sotto carico per valutare meglio l’entità della riduzione della rima articolare e il grado di deviazione dell’asse di carico dell’arto.  

Nelle fasi iniziali, in cui la patologia è ancora modesta, l’esame radiografico può risultare negativo o di utilità limitata. In questi casi, può essere indicata una RM, che può meglio definire l’entità del danno della cartilagine e dell’osso subcondrale.

 TRATTAMENTO 

Il trattamento conservativo è quello delineato per tutte le forme di artrosi. Esso si avvale della terapia medica (FANS o COX2), della terapia fisica e della  rieducazione funzionale, della perdita di peso corporeo, delle infiltrazioni intra-articolari di acido ialuronico o cortisonici con le riserve, le limitazioni nell’uso e le aspettative di risultato che questo trattamento comporta. L’artrocentesi viene effettuata in presenza di un’idrartro. 

Il trattamento chirurgico trova indicazione nelle artrosi sintomatiche, resistenti alla terapia conservativa. Esso si avvale di tre tipi di interventi: la toilette articolare artroscopica, l’osteotomia e le artroprotesi.

La toilette artroscopica,  può essere indicata nelle forme iniziali di gonartrosi, in cui la patologia è ancora limitata all’ambito cartilagineo, gli esami radiografici sono negativi e la RM mostra alterazioni condrali e/o meniscali, o quando sono presenti corpi liberi endoarticolari capaci di provocare disturbi meccanici. Non trova indicazione quando sono già presenti segni radiografici di vera artrosi, anche iniziali, quale ad esempio la riduzione della rima articolare.

L’osteotomia  viene effettuata in presenza di varismo o valgismo del ginocchio, nelle sedi (tibiale o femorale) già precedentemente indicate. Questo intervento non permette la regressione del processo degenerativo ma, consente, modificando le linee di trasmissione del carico, di ridistribuire i carichi su superfici cartilaginee e ossee meno compromesse. L’osteotomia trova, quindi, indicazione nelle fasi intermedie dell’artrosi, in soggetti relativamente giovani, con artrosi monocompartimentale e deformità moderate.

La correzione della deformità in varismo può avvenire asportando un cuneo osseo dal lato esterno (osteotomia di sottrazione) o aprendo un cuneo dal alto opposto e riempiendo lo spazio creato con innesti ossei (osteotomia di addizione). L’osteotomia per il valgismo è sempre di sottrazione, sul lato interno della metafisi femorale.

Artroprotesi. L’intervento rappresenta il trattamento definitivo dell’artrosi del ginocchio. Consiste nell’asportazione di tutta la cartilagine articolare e di una sottile fetta di osso subcondrale, nella preparazione di adeguate superfici di sezione e nell’impianto di componenti protesiche in materiale inerte – generalmente metallo e plastica (polietilene) – che riproducano il più fedelmente possibile la forma e la funzione del ginocchio. Esistono protesi monocompartimentali per le artrosi di un solo compartimento, bicompartimentali (quelle comunemente usate) e tricompartimentali quando viene protesizzata anche la rotula.

FRATTURE

 FRATTURE DELL’ ESTREMITA’ DISTALE DEL FEMORE

 FRATTURE SOVRACONDILOIDEE  

Il trattamento è quasi sempre chirurgico e consiste nella riduzione e osteosintesi mediante una placca a L o una vite-placca o il cosiddetto chiodo endomidollare retrogrado. Una sintesi stabile è necessaria anche per consentire una mobilizzazione precoce del ginocchio ed evitare una rigidità post-traumatica dell’articolazione. Tra le altre complicazioni tardive, peraltro non frequenti, vi sono i ritardi di consolidazione e le pseudoartrosi e, nel caso di riduzione imperfetta, i vizi di consolidazione con deviazioni assiali dell’arto.

FRATTURE CONDILOIDEE 

Possono interessare uno dei due condili o ambedue, o nel caso di una rima di frattura a T, entrambi i condili e la regione sopracondiloidea (fratture sovra- e intercondiloidee). Sono fratture articolari, che interessano quindi anche la superficie cartilaginea.  

I sintomi sono caratterizzati, oltre che dal dolore e dall’impotenza funzionale, da una deformità del profilo del ginocchio e da abbondante emartro. Nella maggior parte dei casi sono fratture scomposte che richiedono un trattamento chirurgico di riduzione ed osteosintesi interna con viti o placche avvitate, che realizzino una sufficiente stabilità dei monconi di frattura da consentire una mobilizzazione immediata o precoce del ginocchio.  

La riduzione deve essere il più possibile anatomica, sia per prevenire deformità angolari in valgismo o varismo, sia per ricostituire una superficie articolare uniforme, in modo da ridurre al minimo gli attriti femoro-tibiali. Tuttavia, anche una riduzione pressoché perfetta lascia inevitabilmente un’irregolarità della superficie articolare, che può essere responsabile di un’artrosi post-traumatica. 

 FRATTURE DELLA ROTULA 

EZIOPATOGENESI E CLASSIFICAZIONE

Le fratture di rotula, molto frequenti, specialmente nei soggetti adulti, si producono generalmente per traumi diretti sulla faccia anteriore del ginocchio, a seguito di cadute o urti contro oggetti duri.

Le fratture possono essere verticali, trasversali, parcellari o marginali; La frattura può essere a due frammenti o pluriframmentaria.

DIAGNOSI

La diagnosi clinica è fondata sul dolore alla digitopressione sulla rotula. Di norma è sufficiente l’esame radiografico standard. Nella diagnosi differenziale deve essere considerata la rotula bipartita, anomalia congenita asintomatica, spesso bilaterale, dovuta alla mancata fusione di uno o ambedue i nuclei di accrescimento accessori supero-esterni al nucleo di accrescimento principale della rotula .

TRATTAMENTO

Nelle fratture composte il trattamento può essere conservativo e consiste nell’ applicazione di un tutore o di una ginocchiera in estensione per 4-6 settimane. In caso di scomposizione il trattamento è chirurgico e consiste nella riduzione della frattura e nell’osteosintesi interna, generalmente effettuata con cerchiaggio con filo metallico e riparazione dell’apparato estensore a livello della frattura. Particolare attenzione deve essere rivolta alla ricostituzione di un piano articolare il più possibile uniforme per evitare una artrosi femoro-rotulea post-traumatica.

Nelle fratture pluriframmentarie in cui la ricostruzione anatomica della rotula, e in particolare della superficie articolare, è impossibile può essere preferibile o necessario asportare la parte distale della rotula (emipatellectomia) o, molto raramente,  tutta la rotula  (patellectomia). I risultati funzionali di questi interventi, infatti, possono essere migliori di una osteosintesi inadeguata, con superficie articolare grossolanamente irregolare.

Il periodo di immobilizzazione post operatoria, da ridurre al minimo per evitare rigidità articolari del ginocchio, varia a seconda della stabilità dell’osteosintesi, dalle 3 alle 6 settimane. 

FRATTURE DEL PIATTO TIBIALE 

EZIOPATOGENESI E ANATOMIA PATOLOGICA

La frattura è quasi sempre scomposta e ciò che la caratterizza è l’infossamento più o meno marcato del piatto tibiale e, quindi, della superficie articolare, con conseguente deformità in valgismo del ginocchio, spesso accentuata dalla concomitante lesione del LCM. Alla frattura si possono associare lesioni meniscali e, soprattutto,  lesioni cartilaginee di varia entità, che possono condizionare negativamente la prognosi a medio e lungo termine.

Raramente è interessato il piatto tibiale interno o ambedue i piatti tibiali. Non rare, invece, sono le fratture complesse che, oltre al piatto tibiale, interessano la metafisi della tibia con rime a decorso irregolare o multiple, e scomposizione anche marcata dei frammenti di frattura.

DIAGNOSI

L’esame radiografico conferma la presenza della frattura. Tuttavia, per valutare la sede (anteriore o posteriore) e l’entità dell’infossamento del piano articolare è molto spesso necessaria una TC o, in alternativa, una stratigrafia antero-posteriore del ginocchio.

TRATTAMENTO

E’ conservativo nei rari casi di frattura composta. Nelle fratture scomposte è quasi sempre chirurgico e richiede, prima dell’osteosintesi con viti, una buona riduzione con sollevamento frammento osseo e ricostituzione di un piano articolare il più possibile normale. La riduzione e l’osteosintesi possono essere eseguite a cielo aperto, a cielo chiuso sotto controllo amplioscopico (dell’amplificatore di immagini) o sotto visione diretta artroscopica.

Una ricostituzione imperfetta del piano articolare o un danno  cartilagineo grave si traducono spesso in una deformità articolare e in una artrosi post-traumatica, mentre un’immobilizzazione troppo prolungata può causare una rigidità articolare del ginocchio.